Анестезия при инфаркте миокарда

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Неотложная помощь в остром периоде инфаркта миокарда включает прежде всего снятие болевого приступа, который способствует развитию кардиогенного шока. Проводить обезболивание следует умело, считаясь с побочными эффектами обезболивающих лекарственных препаратов.

Больному (при систологическом АД не ниже 90 мм рт.ст.) предлагают под язык таблетку нитроглицерина (0,5 мг), если он этого не делал, затем вторую.

Во многих случаях неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с внутривенного введения смеси анальгина (от 2 до 5 мл 50% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора) в изотоническом растворе хлорида натрия (в одном шприце), либо анальгина (та же доза) и 1-2 мл 0,5% раствора седуксена (в отдельном шприце, медленно, в 20 мл 40% раствора глюкозы).

В настоящее время наиболее активным методом обезболивания при инфаркте миокарда является нейролептанальгезия (НЛА) – сочетание анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Нейролептик обладает психотропным действием, усиливает обезболивающий эффект анальгетиков, оказывает успокаивающее действие, подавляет чувство страха и психомоторное возбуждение. При применении НЛА боли иногда купируются уже в процессе медленного введения препаратов в вену, чаще через 3-5 минут. Обезболивающий эффект сохраняется 30-60 минут.

Дозы препаратов должны быть дифференцированными. К сожалению, фентанил, как и все наркотические анальгетики, обладает свойством угнетать дыхание, что по времени совпадает с периодом его болеутоляющего действия. Доза фентанила 1 мл 0,005% раствора (0,05 мг) рекомендуется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности. Для остальных первоначальная доза составляет 2 мл.

Доза дроперидола зависит от эмоционального состояния и исходного АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. – 1 мл 0,25% раствора (2,5 мг); до 120 мм рт.ст. — 2 мл (5 мг); до 160 мм рт.ст. — 3 мл (7,5 мг), выше 160 мм рт.ст. — 4 мл (10 мг). Рекомендуется по возможности применять НЛА с преимущественной нейролепсией, то есть в объемном отношении больше дроперидола, чем фентанила, соответственно 2-3 мл и 1 мл; 3-4 мл и 2 мл. Препараты разводят в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия и вводят медленно, из расчета 1 мл фентанила за 2 мин. Внутримышечное введение препаратов оказывает меньший болеутоляющий эффект, и его используют при возобновлении болей через 40-60 минут после предшествующей их внутривенной инъекции.

При значительном угнетении дыхания, вызванном НЛА, а также морфином или омнопоном, вводят специфический антидот – налорфин (1 мл 0,5% раствора с 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно). Применение таких дыхательных аналептиков, как кордиамин, коразол и др., в борьбе с угнетением дыхания обычно оказывается малоэффективным. Более того, эти препараты, оказывая общестимулирующее действие на мозг, увеличивают потребность нервных клеток в кислороде и тем самым усиливают их гипоксию — и тогда кратковременное возбуждение дыхания сменяется еще большей депрессией.

Ошибочно начинать обезболивание при инфаркте миокарда с морфина и его аналогов и только после недостаточной их эффективности переходить к нейролептанальгезии как к крайнему средству: действие морфина и фентанила на дыхательный центр суммируется и возрастает опасность дыхательных расстройств.

Иногда целесообразно снять возобновляющиеся боли при инфаркте миокарда путем внутримышечного введения анальгина (2 мл 50% раствора) с дроперидолом (2 мл 0,25% раствора). Указанная комбинация не угнетает дыхательный центр. Вместо анальгина можно использовать промедол (1-2 мл 2% раствора), а при выраженном болевом приступе промедол, анальгин и дроперидол вводят в одном шприце внутримышечно или внутривенно. Промедол используется у лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно или противопоказано назначение атропина.

Кроме промедола, нейролептанальгезию можно проводить с другими наркотическими анальгетиками, если выясняется кратковременность действия фентанила или плохая его переносимость.

Морфин в дозе 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора) может оказаться полезным при упорном болевом синдроме у молодых, физически крепких мужчин, привычных к алкоголю, а также при сердечной астме, но без гипертонии.

Дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1-2 мл 0,75% раствора) может быть использован при плохой переносимости других морфинопо-добных препаратов, если не понижено артериальное давление.

Фортрал (пентозоцин) в дозе 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора) можно применять при болевом синдроме с гипотонией; он противопоказан при гипертонии в большом и малом круге кровообращения.

В некоторых ситуациях существуют показания для сочетания НЛА (фетанил с дроперидолом) со средствами, корригирующими исходные гемодинамические сдвиги. Сама НЛА обладает регулирующим действием на гемодинамику. Специальные корригирующие средства следует применять во вторую очередь, после НЛА. При брадикардии без гипотонии нет необходимости, например, вводить атропин. При рефлекторной гипотонии с брадикардией вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно струйно или капельно.

При отеке легких на фоне болевого синдрома НЛА оказывает купирующее действие благодаря снижению давления в малом круге кровообращения. Кроме того, в результате блокады альфа-адренергических рецепторов исходно повышенное АД существенно снижается и отпадает необходимость гипотензивной терапии. Если артериальная гипертония после НЛА сохраняется, то ее целенаправленно купируют. Гипотензивный эффект можно получить, углубив нейролепсию дополнительным введением 2 мл дроперидола.

В случае упорного, резистентного к медикаментозному лечению болевого синдрома используют наркоз закисью азота в соотношении 80% закиси азота и 20% кислорода.

Оксибутират натрия, анальгезический эффект которого слабый, способствует созданию комбинированного наркоза на базе НЛА. Необходимо учитывать особенности оксибутирата натрия: эффект развивается медленно, но ускорять его форсированным введением нельзя во избежание развития судорог и других осложнений (остановка дыхания, рвота). 20% раствор вводят из первоначального расчета 50-70 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин. Введение препарата прекращают при наступлении сна.

Важнейшую роль в ведении больного инфарктом миокарда в остром периоде играет максимальная настороженность, настроенность всего персонала на раннее распознавание осложнений и своевременную помощь при них. В течение суток больные подлежат многократному осмотру, измерению пульса, числа сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, диуреза и т.д.

«Неотложная помощь при инфаркте миокарда» и другие статьи из раздела Неотложные состояния в кардиологии

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Неотложная помощь в остром периоде инфаркта миокарда включает прежде всего снятие болевого приступа, который способствует развитию кардиогенного шока. Проводить обезболивание следует умело, считаясь с побочными эффектами обезболивающих лекарственных препаратов.

Больному (при систологическом АД не ниже 90 мм рт.ст.) предлагают под язык таблетку нитроглицерина (0,5 мг), если он этого не делал, затем вторую.

Во многих случаях неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с внутривенного введения смеси анальгина (от 2 до 5 мл 50% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора) в изотоническом растворе хлорида натрия (в одном шприце), либо анальгина (та же доза) и 1-2 мл 0,5% раствора седуксена (в отдельном шприце, медленно, в 20 мл 40% раствора глюкозы).

В настоящее время наиболее активным методом обезболивания при инфаркте миокарда является нейролептанальгезия (НЛА) – сочетание анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Нейролептик обладает психотропным действием, усиливает обезболивающий эффект анальгетиков, оказывает успокаивающее действие, подавляет чувство страха и психомоторное возбуждение. При применении НЛА боли иногда купируются уже в процессе медленного введения препаратов в вену, чаще через 3-5 минут. Обезболивающий эффект сохраняется 30-60 минут.

Дозы препаратов должны быть дифференцированными. К сожалению, фентанил, как и все наркотические анальгетики, обладает свойством угнетать дыхание, что по времени совпадает с периодом его болеутоляющего действия. Доза фентанила 1 мл 0,005% раствора (0,05 мг) рекомендуется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности. Для остальных первоначальная доза составляет 2 мл.

Доза дроперидола зависит от эмоционального состояния и исходного АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. – 1 мл 0,25% раствора (2,5 мг); до 120 мм рт.ст. — 2 мл (5 мг); до 160 мм рт.ст. — 3 мл (7,5 мг), выше 160 мм рт.ст. — 4 мл (10 мг). Рекомендуется по возможности применять НЛА с преимущественной нейролепсией, то есть в объемном отношении больше дроперидола, чем фентанила, соответственно 2-3 мл и 1 мл; 3-4 мл и 2 мл. Препараты разводят в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия и вводят медленно, из расчета 1 мл фентанила за 2 мин. Внутримышечное введение препаратов оказывает меньший болеутоляющий эффект, и его используют при возобновлении болей через 40-60 минут после предшествующей их внутривенной инъекции.

При значительном угнетении дыхания, вызванном НЛА, а также морфином или омнопоном, вводят специфический антидот – налорфин (1 мл 0,5% раствора с 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно). Применение таких дыхательных аналептиков, как кордиамин, коразол и др., в борьбе с угнетением дыхания обычно оказывается малоэффективным. Более того, эти препараты, оказывая общестимулирующее действие на мозг, увеличивают потребность нервных клеток в кислороде и тем самым усиливают их гипоксию — и тогда кратковременное возбуждение дыхания сменяется еще большей депрессией.

Ошибочно начинать обезболивание при инфаркте миокарда с морфина и его аналогов и только после недостаточной их эффективности переходить к нейролептанальгезии как к крайнему средству: действие морфина и фентанила на дыхательный центр суммируется и возрастает опасность дыхательных расстройств.

Иногда целесообразно снять возобновляющиеся боли при инфаркте миокарда путем внутримышечного введения анальгина (2 мл 50% раствора) с дроперидолом (2 мл 0,25% раствора). Указанная комбинация не угнетает дыхательный центр. Вместо анальгина можно использовать промедол (1-2 мл 2% раствора), а при выраженном болевом приступе промедол, анальгин и дроперидол вводят в одном шприце внутримышечно или внутривенно. Промедол используется у лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно или противопоказано назначение атропина.

Кроме промедола, нейролептанальгезию можно проводить с другими наркотическими анальгетиками, если выясняется кратковременность действия фентанила или плохая его переносимость.

Морфин в дозе 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора) может оказаться полезным при упорном болевом синдроме у молодых, физически крепких мужчин, привычных к алкоголю, а также при сердечной астме, но без гипертонии.

Дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1-2 мл 0,75% раствора) может быть использован при плохой переносимости других морфинопо-добных препаратов, если не понижено артериальное давление.

Фортрал (пентозоцин) в дозе 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора) можно применять при болевом синдроме с гипотонией; он противопоказан при гипертонии в большом и малом круге кровообращения.

В некоторых ситуациях существуют показания для сочетания НЛА (фетанил с дроперидолом) со средствами, корригирующими исходные гемодинамические сдвиги. Сама НЛА обладает регулирующим действием на гемодинамику. Специальные корригирующие средства следует применять во вторую очередь, после НЛА. При брадикардии без гипотонии нет необходимости, например, вводить атропин. При рефлекторной гипотонии с брадикардией вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно струйно или капельно.

При отеке легких на фоне болевого синдрома НЛА оказывает купирующее действие благодаря снижению давления в малом круге кровообращения. Кроме того, в результате блокады альфа-адренергических рецепторов исходно повышенное АД существенно снижается и отпадает необходимость гипотензивной терапии. Если артериальная гипертония после НЛА сохраняется, то ее целенаправленно купируют. Гипотензивный эффект можно получить, углубив нейролепсию дополнительным введением 2 мл дроперидола.

В случае упорного, резистентного к медикаментозному лечению болевого синдрома используют наркоз закисью азота в соотношении 80% закиси азота и 20% кислорода.

Оксибутират натрия, анальгезический эффект которого слабый, способствует созданию комбинированного наркоза на базе НЛА. Необходимо учитывать особенности оксибутирата натрия: эффект развивается медленно, но ускорять его форсированным введением нельзя во избежание развития судорог и других осложнений (остановка дыхания, рвота). 20% раствор вводят из первоначального расчета 50-70 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин. Введение препарата прекращают при наступлении сна.

Важнейшую роль в ведении больного инфарктом миокарда в остром периоде играет максимальная настороженность, настроенность всего персонала на раннее распознавание осложнений и своевременную помощь при них. В течение суток больные подлежат многократному осмотру, измерению пульса, числа сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, диуреза и т.д.

«Неотложная помощь при инфаркте миокарда» и другие статьи из раздела Неотложные состояния в кардиологии

Анестезия при инфаркте миокарда

Важнейшая неотложная задача у больных инфарктом миокарда — назначить аналгетики в дозе, которая эффективно купирует болевой синдром и(или) снимает общее возбуждение.
Для купирования болевого синдрома внутривенно назначается гидрохлорид морфина по 2-4 мг. В настоящее время морфин при инфаркте миокарда является препаратом выбора. Чтобы получить полный обезболивающий эффект, струйно вводят морфин через каждые 5 мин, до получения полного обезболивающего эффекта. Иногда требуется ввести до 25-30 мг морфина.

Препарат оказывает не только выраженное болеутоляющее действие, но и снимает возбуждение, закономерно появляющееся в начале заболевания, устраняет тревогу, страх, сопровождающие боль.
На фоне введения морфина может развиваться гипотензия, рефлек-торно усиливается тонус симпатоадреналовой системы, вследствие чего возникает развития тахикардии. Чаще гипотензия в этих условиях развивается у больных со сниженным объемом циркулирующей крови, особенно если они находятся в вертикальном положении.

В горизонтальном положении больных вероятность развития гипотензии сравнительно невелика. Однако, учитывая это обстоятельство, вводя морфин, особенно на фоне одновременной инфузии нитроглицерина, следует тщательно контролировать артериальное давление.

В случае резкого снижения артериального давления необходимо создать возвышенное положение нижней части туловища, особенно ног, и если этого недостаточно, начать инфузию коллоидного или солевого раствора. Крайне редко к этим мероприятиям приходится добавлять инъекции вазопроссоров.

Изредка, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, морфин может угнетать активность дыхательного центра. Иногда препарат, возбуждая рвотный центр, может вызывать тошноту, рвоту. У лиц пожилого и старческого возраста доза морфина может быть уменьшена, иногда до половины вышеуказанной средней терапевтической дозы. Учитывая повышение активности рвотного центра, а также блуждающего нерва, целесообразно в ряде случаев сочетать морфин с 0,3-0,5-1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.

При выраженном ангинозном синдроме часто назначается фентанил, обезболивающее действие которого значительно сильнее, чем у морфина. Однако фентанил обладает кратковременным действием. При инфаркте миокарда фентанил может вводиться внутривенно или внутримышечно по 0,5—1-2 мл 0,005%-ного раствора. При необходимости инъекции можно повторять через 20-40 мин, наблюдая за динамикой болевого синдрома. Препарат может угнетать дыхание, вызывать бронхоспазм, парасимпатический эффект с брадикардией. В подобных случаях следует ввести 0,5-1 мл 0,5%-ного раствора атропина.

Нейролептаналгезия заключается в сочетанием применении 1-2 мл 0,005%-ного раствора фентанила цитрата и 1—4 мл 0,25%-ного раствора дроперидола (дегидробензперидола). При небольшой массе тела (50-60 кг) и возрасте более 60 лет предпочтительно вводить фентанил в начальной дозе 1 мл. Более молодым больным и с большей массой тела можно с самого начала вводить 2 мл (0,1 мг) препарата.

Доза дроперидола зависит от психоэмоционального состояния и уровня артериального давления: если систолическое АД не превышает 100 мм рт. ст., рекомендуется 1 мл (2,5 мг), при систолическом АД до 120 мм рт. ст. — 2 мл, до 160 мм рт. ст. — 3 мл, более 160 мм рт. ст. — 4 мл (10 мг) препарата. Рекомендуется следующее соотношение фентанила и дроперидола: на 1 мл фентанила — 2-3 мл дроперидола, на 2 мл фентанила — 3-4 мл дроперидола с учетом систолического артериального давления.

Препараты ex tempore разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно струйно медленно, 2 мл в 1 мин. Эффект фентанила проявляется сразу, усиливаясь через 3-7 мин, затем присоединяется действие дроперидола, в результате действие усиливается еще на 10— 15 мин. При этом снимается боль, ликвидируется «вегетативная буря», наступает релаксация.

При угнетении дыхания следует давать больному команду: «вдох-выдох». Если это не помогает, необходимо внутривенно ввести 1-2 мл 0,5%-ного раствора начоксона — специфического антидота морфиноподобных препаратов, в том числе фентанила. Если эффект недостаточный, инъекции налоксона можно повторять каждые 10-15 мин. Максимальная доза препарата — 0,04 г, т.е. 8 мл 0,5%-ного раствора.

Существовавшее до недавнего времени мнение о том, что при инфаркте миокарда для купирования болевого синдрома нейролептаналгезия предпочтительнее морфина, не получило подтверждения. Весьма нежелательным в этих случаях может быть кратковременное действие фентанила и резкий гипотензивный эффект, возможный при нейролептаналгезии. При этом снижение перфузии в миокарде отрицательно влияет на процессы как в самом очаге поражения, так и в периинфарктной зоне.

Отмеченную в некоторых исследованиях тенденцию к росту смертности больных при нейролептаналгезии связывают, главным образом, с учащением развития гипотензии. Поэтому некоторые врачи избегают назначения дроперидола при лечении больных инфарктом миокарда. В связи с этим сейчас препаратом номер один для купирования болевого синдрома у больных с острым коронарным синдром и инфарктом миокарда считается морфин, вводимый внутривенно.

При умеренно выраженном болевом синдроме, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, может быть эффективно внутривенное введение промедола по 1-2 мл 2%-ного раствора. Промедол целесообразно вводить лицам старше 60 лет, а также при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда не показан атропин. При наличии некупирующегося общего возбуждения может быть достаточно эффективным сочетанное введение промедола с седуксеном (реланиумом) по 1-2 мл 0,5%-ного раствора.

Во всех случаях необходимо максимальное и быстрое обезболивание с использованием эффективных доз наркотических аналгетиков в остром периоде. Обезболивание — это не только симптоматическая, но и патогенетическая терапия инфаркта миокарда.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*