Аневризма средней мозговой артерии

Клипирование аневризмы средней мозговой артерии в стадии разрыва

Выполнение успешного экстренного оперативного вмешательства при разрыве аневризмы сосудов головного мозга

Пациент мужчина 56 лет, поступил в клинику с выраженной головной болью. Из анамнеза известно, что головная боль возникла накануне на фоне повышения артериального давления до 200/110 мм рт ст. При поступлении общее состояние средней тяжести, артериальное давление с тенденцией к повышению до 180/100 мм рт ст. В неврологическом статусе: сознание — умеренное оглушение, в пространстве и во времени ориентирован правильно. Черепные нервы без выпадений. Выраженная менингеальная симптоматика в виде ригидности мышц шеи, положительных симптомов Кернинга и Брудзинского. Патологических рефлексов нет.

Больному экстренно выполнена КТ головного мозга, выявлена субарахноидальное кровоизлияние в бассейне внутренней сонной артерии справа. В области сильвиевой щели и базальных цистерн справа определяется свежая кровь (рис. 1). С учетом анамнеза, клинической картины и возраста больного с целью исключения разрыва аневризма сосудов головного мозга выполнена КТ — ангиография сосудов головного мозга. Выявляется крупная мешотчатая аневризма в области бифуркации правой средней мозговой артерии (рис. 2). Принято решение выполнить оперативное вмешательство — клипирование аневризмы, санация цистерн головного мозга, обработка сосудов головного мозга спазмолитическими препаратами.

При оперативном вмешательстве после препаровки сильвиеаой щели выявлена крупная мешотчатая аневризма, исходящая широкой шейкой из области бифуркации средней мозговой артерии. Аневризма выделена со всех сторон, дифференцированы M1 и M2 сегменты средней мозговой артерии и на шейку аневризмы установлена клипса. После клипирования аневризматический мешок вскрыт, убедились, что кровотока в ней нет. Выполнена санация цистерн, обработка сосудов сосудорасширяющими препаратами. Кровоток во всех ветвях средней мозговой артерии сохранены.

Послеоперационное течение гладкое. При контрольной КТ – ангиографии аневризматический мешок не определяется, кровоток в сосудах сохранен (рис 3). Состояние больного улучшилось, на следующий день он активизирован и выписан из клиники на 7 день в удовлетворительном состоянии.

Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма сосуда головного мозга, церебральная аневризма или интракраниальная аневризма — это патологическое местное расширение просвета артерии головного мозга. Разрыв аневризмы является наиболее частой причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния.

История

  • впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции J.B. Morgagni В 1725 году.
  • первая церебральная ангиография при НСАК выполнена в 1927 году E.Moniz.
  • в 1937 году W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.

Локализация

Наиболее частая локализация аневризм сосудов головного мозга в местах деления крупных/магистральных артерий, до 90% локализуется в переднем бассейне циркуляции, у 15-30% пациентов диагностируются множественные аневризмы на двух и более артериях [2].

    бассейн передней циркуляции

90%

  • комплекс ПМА/ПСА: 30-40%
  • ВСА/ЗСА:

30%

  • СМА (М1/М2): 20-30%
  • бассейн задней циркуляции:

    По величине

    • малые аневризмы — до 10 мм,
    • средние аневризмы — 10-24 мм,
    • гигантские аневризмы — более 25 мм.

    Патология

    Макроскопически аневризма имеет округлую или фокально дольчатую форму, локализуется в месте бифуркации артерий, но может возникнать и из боковой стенки.
    Большинство аневризм сосудов головного мозга являются истинными аневризмами.
    Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам [2].
    По мере роста аневризма может приобретать неровный внешний контур и может иметь пристеночные тромботические массы.

    Диагностика

    КТ ангиография (КТА)
    МР ангиография (МРА)
    Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография (DSA)

    Каждый из этих методов имеет как преимущества так и недостатки, однако золотым стандартом в диагностике является субстракционная ангиография.

    Компьютерная томография

    Внешний вид зависит от наличия тромбоза в просвете аневризмы.

    • аневризма выглядит как четко ограниченное образование круглой формы
    • нативно чаще изоденсивной плотности, но может быть слегка гиперденсивным
    • иногда может определяется кальцификация стенок.
    • контрастное усиление:
      • просвет аневризмы: выраженное и равномерное повышение плотности, соответствующее плотности пулу артериальной крови
      • тромбированная аневризма: кольцевидное усиление, заполнение дефекта

    Магнитно-резонансная томография

    На МР изображениях просвет аневризмы и пристеночные тромботические массы так же имеют разные характеристики сигнала:

    • T1
      • в большинстве случаев характеризуются выпадением потока или гетерогенным МР сигналом
      • в тромбированной аневризме интенсивность сигнала зависит от возраста тромба
    • T2
      • обычно гипоинтенсивный сигнал
      • пристеночные тромботические массы могут иметь гиперинтенсивный сигнал

    Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография

    • Большей чувствительностью в обнаружения малых аневризм обладает 3D DSA [3]. Однако при измерении размера шеики по 3D-реконструкций размеры могут быть завышены.

    Ключевые моменты

    Независимо от используемой модальности для выбора адекватной тактики необходимо оценить следующие моменты:

    • размеры: в идеале в 3х взаимно перпендикулярных плоскостях
    • максимальная ширина шейки
    • форма и камерность
    • ориентация и направление: играет важную роль в планировании эндоваскулярного и хирургического вмешательства
    • наличие мелких ветвей артерий в непосредственной близости к аневризме
    • анатомческий вариант Виллизиевого круга (может осложнить или исключить эндоваскулярное лечение)

    Лечение и прогноз

    5-и летний кумулятивный риск разрыва аневризмы в бассейне передней циркуляции [4]:

    5-и летний кумулятивный риск разрыва аневризмы в бассейне задней циркуляции [4]:

    Самая распространенная форма аневризм артерий головного мозга — мешотчатая. Как она проявляется?

    Аневризмы мозговых сосудов представляют собой ограниченное внутричерепное выпячивание сосудистой стенки. Среди всех их разновидностей на долю мешотчатых приходится 95-99%.

    Патология отличается прогрессирующим изменением внутримозговой гемодинамики с перераспределением кровотока в пользу патологического расширения. Заболевание является причиной внутримозгового кровоизлияния и инсульта у 23-30% больных.

    Мешотчатая аневризма артерии головного мозга — что это такое?

    Мешотчатая аневризма мозговых сосудов — сосудистое выпячивание шаровидной формы, связанное с вовлеченной артерией посредством шейки. К заболеванию предрасполагают воспалительно-дегенеративные заболевания, атеросклероз, врожденные сосудистые аномалии. Женщины страдают в 2-2,5 раза чаще мужчин.

    Отличительные особенности:

    • Образуются в области сосудистых развилок и ветвлений;
    • Развиваются из аномально развитых и недоразвитых сосудистых сегментов;
    • Однокамерные;
    • Одиночные;
    • В 97% случаев поражают ветви переднего мозгового бассейна;
    • Редко превышают 1 см.

    Размеры:

    • Милиарные (менее 3 мм) – 15-20%;
    • Малые (4-15 мм) – 70-78%;
    • Крупные (16-25 мм) — 2-3%;
    • Гигантские (более 25 мм) — менее 2%.

    Локализация и отличия в зависимости от расположения

    Мешотчатые аневризмы головного мозга развиваются в следующих артериях:

    • Передняя соединительная (ПСА) — 45%. Мешотчатые аневризмы ПСА проявляются теми же умственно-эмоциональными нарушениями, что и в области ПМА, но отличаются быстрым присоединением электролитных сдвигов. Характерно развитие сахарного диабета, синдрома Корсакова (сочетанного нарушения памяти и ориентации в пространстве), изменение содержания в крови калия, натрия, кальция, магния. При развитии паралича половины тела он более выражен в нижней конечности.
    • Передняя мозговая (ПМА) — 20%. Поражение ПМА проявляется эмоциональными и когнитивными нарушениями. Симптомы:
      • Грубые изменения черт характера;
      • Частая смена настроения;
      • Снижение интеллекта, памяти, внимания;
      • Отсутствие критики к своему поведению.

    • Среднемозговая (СМА) — 20-21%. Аневризмы СМА отличаются двигательными и чувствительными нарушениями, распространенными на половину тела. Симптомы: паралич или парез, более выраженный в руке, потеря речевой функции, не узнавание речи, потеря зрения на один глаз.
    • Базилярная (БА) – 3%. Аневризмы БА отличаются симптомами поражения третьей пары черепных нервов. Клиника: паралич глазного яблока, односторонняя слепота, расширение зрачков без рефлекторной реакции на свет.
    • Внутренняя сонная (ВСА) – 25%. Для поражения ВСА характерно сужение полей зрения, миопия, боли в области глазниц, щек, надбровных дуг. При больших размерах аневризма ВСА приводит к разрушению прилегающей кости черепа, исчезновению чувствительности половины лица, параличу половины языка. Все подробности об аневризме сонной артерии вы найдете в другой статье.

    Если вы хотите узнать об основных видах аневризм головного мозга и об их классификации, то предлагаем прочитать об этом здесь.

    Клиническая картина

    При размерах менее 3 мм течение скрытое. При увеличении диаметра появляется яркая клиника:

    • Локальная головная боль, которая быстро становится диффузной, мигренеподобной;
    • Тошнота и многократная рвота, не приносящие облегчения;
    • Эпизоды потери сознания;
    • Судорожные приступы;
    • Нарушения чувствительности и двигательных функций;
    • Кратковременная лихорадка без видимой причины;
    • Постепенные изменения личностных черт.

    При разрыве присоединяются следующие проявления:

    • Тахикардия;
    • Повышение АД;
    • Стойкая лихорадка;
    • Парализация;
    • Психомоторное возбуждение или потеря сознания;
    • Кома.

    Возможные риски и осложнения

    Осложнения:

    • Разрыв;
    • Внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние;
    • Геморрагический инсульт;
    • Гидроцефалия;
    • Отек мозга;
    • Смещение мозговых структур (дислокационный синдром);
    • Внутрижелудочковое кровоизлияние;
    • Летальный исход.

    В первые 14 суток с момента разрыва риск повторного кровотечения составляет 87%.

    Меры предотвращения осложнений:

    • Поддержание артериального давления не выше 140 на 90 мм рт.ст.;
    • Употребление соли до 3 г в сутки;
    • Контроль уровня сахара и липидов в крови;
    • Прием статинов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (по показаниям);
    • Отказ от вредных привычек.

    Диагностика

    Диагноз ставится на основании жалоб, клинической картины и данных лабораторно-инструментальных исследований. Алгоритм:

    • Жалобы. Головные боли, лихорадка, гипертензия, обмороки, снижение памяти и внимания, нарушения чувствительных и двигательных функций. В анамнезе – артериальная гипертензия, травмы, сахарный диабет.
    • Осмотр. Расширение зрачков без реакции на свет. Гиперемия лица и шеи, вынужденное положение сидя с запрокинутой головой. Внешние изменения могут отсутствовать.
    • Объективное исследование не эффективно. При присоединении менингита (5-12% больных) выявляют локальную болезненность в менингеальных точках, ригидность шейных мышц.
    • Лабораторное исследование. Геморрагический компонент в ликворе, при пункции спинного мозга ликвор течет под давлением.
    • Церебральная ангиография. Ограниченное скопление (депо) контраста в области выпячивания, дефекты контура сосудистой стенки.
    • КТ головного мозга позволяет определить тип и размер аневризмы, сосудистый спазм, очаг мозговой ишемии. При осложнениях — геморрагическое пропитывание и сдавление мозговых структур, разрушение костной ткани.
    • МРТ. Очаги внутримозгового кровоизлияния и ишемии, тромбообразование, спазм артерии дистальнее расширения, гидроцефалия.
    • ЭЭГ. Отсутствие альфа-волн, появление дельта- и тета-волн.
    • Транскраниальная допплерография. Индекс Линденгаарда (соотношение скорости кровотока во внутренней сонной и средней мозговой артериях) более 6.

    Тактика терапии

    Выбор метода лечения мешотчатой аневризмы сосудов головного мозга проводится на основании жалоб, самочувствия больного и характеристик образования. При диаметре менее 3 мм и отсутствии клиники показано динамическое наблюдение:

    • КТ или ангиография для контроля прогрессирования;
    • Лечение гипертонической болезни;
    • Консультации нейрохирурга 2 раз в год.

    При увеличении размеров и появлении жалоб показано хирургическое лечение, которое может быть открытым и эндоваскулярным.

    Показания к открытому вмешательству:

    • Риск кровотечения;
    • Гидроцефалия;
    • Отек мозга;
    • Сдавление мозговой ткани гематомой;
    • Вентрикулярное кровоизлияние;
    • Спазм и снижение кровотока в пораженной артерии;
    • Смещение мозговых структур;
    • Размер более 1 см;
    • Гипертензия;
    • Эпизоды потери сознания.

    Показания к эндоваскулярному лечению:

    • Старческий возраст (более 75 лет);
    • Поражение позвоночной артерии;
    • Отсутствие угрозы осложнений.

    Операция включает в себя выключение расширенного участка из кровотока, при наличии — удаление тромба, при гидроцефалии — установку дренажа для оттока ликвора.

    Прогнозы и продолжительность жизни

    При милиарных аневризмах прогноз благоприятный – характерно бессимптомное течение и быстрое кальцинирование образования. В остальных случаях при своевременном лечении прогноз относительно благоприятный.

    При выключении аневризмы из кровотока клиника исчезает в течение 6-12 месяцев после вмешательства. При восстановлении двигательных, чувствительных и когнитивных функций качество жизни не изменено. Продолжительность жизни определяется уровнем артериального давления, риском рецидива и наличием сопутствующих заболеваний. Летальность от повторного разрыва достигает 50%.

    Аневризмы мозговых сосудов являются частым осложнением гипертонической болезни, атеросклероза и врожденных сосудистых аномалий. Выявлением патологии занимаются невролог, нейрохирург и врачи инструментальной диагностики. Лечение оперативное и проводится в специализированных микрохирургических стационарах. Исход заболевания зависит от возраста больного, локализации и размера образования.

  • Оставьте первый комментарий

    Оставить комментарий

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.


    *