Артериальный и венозный тромбоз

Что такое тромбоз

За жизнедеятельность нашего организма отвечают множество биологических систем. Одна из них – гемостаз. Его задача – сохранять кровь в жидком состоянии, останавливать кровотечения в случае повреждения стенок сосудов, а также растворять тромбы. Тромбообразование — один из механизмов гемостаза. Образование тромба – это защитная реакция организма, когда нужно остановить кровотечение. При повреждении образуется кровяной сгусток (тромб), который, как заплатка, закрывает поврежденный участок, т.е. защищает организм от кровопотери. На языке медиков этот процесс называется тромбоз. [1]

С одной стороны, тромбоз защищает организм от больших кровопотерь. С другой, может спровоцировать тяжелые заболевания, связанные с нарушением кровотока. Это инсульт, инфаркт миокарда, ишемические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гангрены конечностей. [2]

До середины 19 века тромбоз был загадкой для врачей, они пытались понять, что же это такое. Разгадать тайну удалось немецкому патологоанатому Рудольфу Вирхову. Он изучил механизмы возникновения тромбоза, выявив три базовых принципа. С тех пор прошло полтора столетия, но открытие берлинского врача по-прежнему актуально. Эту теорию принято называть триадой Вирхова. [3]

Рудольф Вирхов сформулировал три основных причины возникновения тромбоза. Первая – ухудшение состояния стенок сосудов. Это могут быть последствия травмы или хирургического вмешательства. Вирхов заметил, что тромбы чаще всего образуются там, где повреждена внутренняя структура сосудов. Вторая причина – замедление кровотока. Тромбы скапливаются там, где меняется скорость потока крови. Изменение вязкости крови также провоцирует тромбоз. В «густой» крови тромбы образуются чаще, чем в «жидкой». [3]

Тромбоз бывает двух форм – венозный и артериальный. Названия подсказывают, где именно образуются тромбы: в первом случае в венах, во втором — в артериях.

Венозный тромбоз относят к острым заболеваниям, причин для его возникновения много, основные – это нарушение структуры венозной стенки во время операции, травмы, лучевой и химиотерапии, замедление скорости кровотока, повышенная свертываемость крови. [4]

Артериальный тромбоз (атеротромбоз) – патологическое состояние, почти у всех больных есть атеросклеротические бляшки. Это холестериновые отложения, они суживают просвет в артерии и приводят к дефициту кровообращения. Со временем бляшки обрастают тромбом. [2]

Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) – тяжелое, смертельно опасное заболевание, при котором происходит полное или частичное закрытие просвета легочной артерии тромбом. Как правило, ТЭЛА является осложнением тромбоза глубоких вен ног. [4]

Артериальный и венозный тромбоз

Существует как минимум три серьезных предпосылки, вызывающих ряд заболеваний, на фоне которых развивается такое опасное состояние как артериальный тромбоз. Эволюция происходит шаг за шагом, на стенке сосуда возникает небольшой сгусток и продолжает становиться больше, пока полностью не перегородит сосуд. Но наиболее угрожающим следствием тромбоза артерий становится отрывание тромба и попадание его в кровоток. В результате практически невозможно просчитать, какой орган может быть поражен. В нижних или верхних конечностях отрыв тромба приводит к отмиранию тканей и появлению гангрены, при попадании в сосуды головного мозга вызывает инсульт, в вены сердца – инфаркт, а в легочную артерию — внезапную смерть. Лишь своевременное квалифицированное лечение предотвратит эмболию.

Тромбы бывают двух видов: отчасти уменьшающие просвет сосуда, так называемые пристеночные и закупоривающие. Пристеночные сгустки с большей вероятностью возникают в сердечной мышце и стволах магистральных сосудов, а вторая категория тромбов в мелких артериях и венах.

Так же распознают красные, белые или смешанные тромбы, исходя из того, что их образовало – эритроциты, тромбоциты, лейкоциты с малыми примесями белков плазмы или нитями фибрина.

Причины развития болезни

Артериальный тромбоз формируется в поле других недугов пациента. Причиной развития становятся инфекционные артерииты, васкулиты, дегениративные изменения артериального русла, фибромышечная дисплазия подвздошных артерий, болезнь Бюргера (в зоне риска молодые мужчины курильщики), ревматоидный артрит, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, которые могут поразить как крупные сосуды аорту и ее ветви, так и артериолы и капилляры; декомпенсация кровообращения при длительном постельном режиме; сердечно сосудистые нарушения, атеросклероз, злокачественные новообразования, хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные процедуры. Причем на долю атеросклероза приходится большинство эпизодов тромбоза артерий. На стенках вен откладывается холестерин, образуя бляшки, которые сужают просвет сосуда.

Условно факторы возникновения артериальных тромбозов сводят к трем основным причинам, их еще называют триадой Вирхова:

  1. Во-первых, основанием развития недуга становятся повреждения сосудистых стенок. Повреждение сосудистого эндотелия может произойти из-за биологических (токсины микроорганизмов), химических и физических (механическая травма, хирургические вмешательства, электрошок) предпосылок.
  2. Вторыми причинами выступают трансформации связанные с нарушением кровотока или его замедлением, так называемые завихрения в области аневризмы.
  3. И третья группа, вызывающая патологию — это изменения свертывающей и фибринолитической систем крови. К внутрисосудистому свертыванию крови и тромбозу приводит как малое колличество в крови антикоагулянтов (химические вещества угнетающие активность свертываемости крови), так и повышение концентрации прокоагулянтов тромбина и тромбопластина в составе крови.

Тромбообразование в артериях начинается из-за сосудистых тромбоцитарных конфликтов.

Симптомы заболевания

Исходя из того что за артерия пострадала и насколько сильно закрыт просвет, проявляются симптомы болезни.

При закупорке легочной артерии симптомы имеют широкий диапазон. От полностью бессистемного течения до внезапной смерти. Проявления могут быть не специфическими, поэтому нужно исключить другие легочные и сердечно сосудистые заболевания. Но отличительной чертой закупорки артерии легких является резкое стремительное ухудшение самочувствия без других видимых причин.

Классические симптомы тромбоза легочной артерии:

  1. Со стороны сердечно сосудистой системы наблюдается резкое падение артериального давления, тахикардия (частота сердечных сокращений до 100 ударов в минуту).
  2. Сильные боли за грудиной длительностью от нескольких минут до нескольких часов, приступы удушья, сухие свистящие хрипы.
  3. Острое легочное сердце с набуханием и пульсацией шейных вен.
  4. Головокружение, шум в ушах, обморок с рвотой и судорогами или психомоторное возбуждение, отек мозга, коматозные состояния как проявление острой целеброваскулярной недостаточности.
  5. Отмечается цианоз, кожные покровы бледно серые,происходит инфаркт легкого как проявление легочно-плеврального синдрома.
  6. Так же отмечается лихорадочный, абдоминальный (болезненное набухание печени) и иммунологический синдром как симптом тромбоза легочной артерии.

10, 70% всех случаев закупорки сосудов тромбами приходятся на тромбоз бедренной артерии, симптомы развития этого состояния выражаются во внезапно сильной боли в ноге. Кожные покровы бледнеют, исчезает пульс на артерии, на коже проступает «мраморный рисунок» — цианотичные пятна. Нога утрачивает чувствительность, появляется отек от паха до стопы. При отсутствии своевременного вмешательства наступает некроз с последствием в виде гангрены, в случае инфицирования некротизирующейся ткани происходит язвенный распад.

Если боль, особенно при ходьбе или долгом стоянии явно чувствуется под коленом, вены расширены, ноги тяжелые и кожный покров синюшный и глянцевый, то стоит говорить о формировании тромбоза подколенной артерии.

В случае если отмечается снижение температуры на 2-3 градуса дистальных отделов конечностей в сравнении с температурой других частей тела, нарушение двигательной функции сустава, мышечная слабость стоит заподозрить развитие тромбоза периферических артерий.

Тромбоз плечевой артерии характеризуется неожиданной сильной болью в конечности, рука деревенеет, отекает, приобретает цианозный окрас, конечность перестает выполнять движения, вплоть до паралича. В точке прикрепления тромба при тромбозе плечевой артерии при пальпации ощущается боль.

Основная артерия обеспечивает полноценную работу головного мозга, обеспечивая его всей необходимой кровью на 70%. Тромбоз основной артерии дает о себе знать в перманентных, вялотекущих длительных признаках и в пароксизмальных процессах, протекающих в период обострения в острой форме.

  1. Зрительные расстройства (галлюцинации, выпадение поля или затуманивание зрения).
  2. Нарушение движения глаз.
  3. Тошнота, рвота, изменение в худшую сторону сенсорики.
  4. Глоточный и гортанный дискомфорт, тремор, шаткая походка.

Тромбоз основной артерии серьезен тем, что имеет серьезные осложнения и часто заканчивается летально.

Клинические признаки в виде мышечной слабости и боли в руке при физической нагрузке, головокружении, тугоухости, расстройстве речи и зрении принадлежат к симптоматике тромбоза подключичной артерии.

Выраженный болевой синдром в области поясницы, с рвотой, задержкой стула, отсутствием мочеиспускания указывает на тромбоз почечной артерии. Отличить его от болезней органов брюшной полости можно по характерному увеличению артериального давления, которое может осложниться острой сердечной недостаточностью.

Локализация заболевания

Заболевание локализируется в аорте, сонной артерии, венечной артерии сердца, артерии кишечника и конечностей, аорте при поражении больших и средних артерий.

Тромбозы сердца формируются в пределах камер сердца: при воспалении клапанов, пристеночного эндокарда, турбулентном кровотоке и стазе (неподвижности) в предсердиях. Тромбы, возникающие в этих артериях опасны перерождением в эмболы.

При гипертонических, ревматических недугах и артериитах артериальные тромбозы поражают артерии среднего и малого размера.

Методы диагностики

Артериальный тромбоз диагностируется в несколько этапов.

Первичная диагностика, т.е. осмотр врача для определения внешних признаков развития заболевания – внешний вид кожных покровов, определение участков онемения, температура пораженных участков, впадины запустения. Как признак прекращения кровотока, на поверхности вен, наличие отеков и т.п.

Проводятся биохимические анализы крови и мочи, проводят тесты на состояния свертывающей системы крови. Другие необходимые исследования в зависимости от локации произошедшей закупорки. Назначается низкохолестериновая диета, гиполипидемические препараты, антикоагулянты.

Вторым пунктом является дуплексное сканирование при помощи специализированного ультразвукового оборудования. Врач получает изображение в реальном времени, что позволяет вовремя оказать неотложную помощь человеку и предотвратить необратимые процессы.

Еще одним методом диагностики является ангиорафия — рентгеноконтрастный высокотехнологичный способ исследования сосудов на компьютерном томографе, предварительно введя через катетер в вену контрастное вещество.

Методы лечения

Учитывая серьезность данного заболевания методы лечения тромбоза постоянно совершенствуются. Хирургическое вмешательство преследует цель восстановление нарушенного кровотока в закупоренном сосуде, а в случае необратимых процессов погибший орган или конечность удаляется.

Наряду с хирургическим вмешательством используют тромболитическую терапию, которая хорошо себя зарекомендовала при инфаркте и эмболии легочной артерии, но была не столь эффективна для лечения тромбоза конечностей. Суть терапии заключается во внутривенном системном введении тромболитиков, влияющих непосредственно на угрожающий сгусток. Терапия направлена на снятие болевого синдрома, раскрытие сосудистого русла, предотвращение дальнейшего образования тромбов.

Так же используются механизм, который с помощью вакуум-отсоса через широкопросветный катетер отсасывает тромб — это аспирационное устройство.

Реолитическое приспособление струей жидкости на высокой скорости разрушает тромб, одновременно извлекая его части через катетер.

Ротационные аппараты разрушают тромб механическим путем с помощью гидродинамической воронки.

Профилактика артериального тромбоза

Профилактика любой патологии должна производиться несколькими путями, комплексно и под наблюдением врача. Если учесть, что тромбозы развиваются на фоне других болезней, то первым пунктом в профилактике артериального тромбоза будет стоять своевременное диагностирование, лечение и профилактика основных заболеваний.

Так же не лишним будет определить семейную предрасположенность к данному опасному состоянию и при необходимости провести биохимические исследования для выявления тромбофилии.

Следует нормализовать физические нагрузки и избегать гиподинамии, выполнять гимнастику и совершать пешие прогулки, соблюдать температурный режим пребывания на улице.

Производить закаливание организма, отказаться от вредных привычек и придерживаться рационального питания и рекомендованной диеты.

Пересмотреть гардероб в пользу свободной одежды, не передавливающей тело, а так же носить компрессионный трикотаж.

Принимать согласно рецепту медикаменты, назначенные лечащим врачом.

Профилактика тромбозов после хирургических операций заключается в раннем подъеме и ходьбе после операции, оптимистичном настое пациента, пневмомассаже конечностей, ношение эластичного компрессионного белья, также медикаментозная терапия антикоагулянтами.

Венозный тромбоз: симптомы, лечение, профилактика

Тромбоз – вид сосудистой патологии, при котором происходит местное образование сгустка крови (тромба) в сосуде. Этот процесс приводит к частичному или полному перекрытию просвета сосуда. Впоследствии наступает нарушение кровообращения, развивается недостаток питания (ишемия) органов. Прогрессирование патологии может вызвать отмирание тканей, некроз (инфаркт). Тромб может образоваться как в артериальном, так и в венозном русле. Наша задача рассмотреть венозные тромбозы.

Причины тромбоза вен

Главный способствующий тромбообразованию фактор – нарушение свертываемости крови в сторону ускорения. В 70% случаев тромбоз поражает крупные (магистральные) вены ног и рук. Опасным для жизни является тромбоз бедренного и подколенного участка. Именно в них образуются тромбы, обладающие способностью к отрыву, перемещению с эмболией (закупоркой) сосудов.

В основе образования тромба имеются три главных патогенетических механизма:

  • повреждение стенки сосудов бактериальными токсинами или травматическими воздействиями;
  • нарушение процессов свертываемости крови в сторону увеличения сворачиваемости, в результате применения медицинских препаратов, химических веществ, врожденных заболеваний, вызывающих аномальные изменения клеток крови (тромбоцитов);
  • замедление тока крови на участке сосудистого русла из-за неправильной работы клапанного аппарата вен. Уменьшение скорости кровообращения может вызвать механическое сдавление сосуда.

Факторы, способствующие появлению тромбоза вен:

  • возраст старше 40 лет;
  • оперативные вмешательства на органах грудной, брюшной полости, при травмах;
  • неподвижное положение больного в течение длительного периода;
  • ожирение;
  • табакокурение;
  • малоподвижный образ жизни, сидячая работа.

Причины тромбоза:

  • катетеризация вен рук;
  • установка кардиостимуляторов;
  • гормонотерапия гинекологических заболеваний в течение длительного срока;
  • применение гормональных контрацептивов;
  • ранний послеродовый период;
  • длительнотекущие тяжелые инфекционные процессы (воздействие токсинов на сосуды).

Признаки и симптомы тромбоза вен

Тромбоз плечевых вен проявляется:

  • болевыми ощущениями по ходу вены;
  • образованием венозного тяжа с воспалением;
  • небольшой отечностью.

Данный вид тромбозов возникает в стационарах вследствие длительного лечения внутривенными растворами. Также является реакцией на нахождение иглы, катетера в вене.

Тромбоз поверхностных вен голени сопровождается:

  • болью в месте образования тромба;
  • определением болезненного и плотного тяжа патологического участка вены при пальцевом исследовании;
  • покраснением кожи в болезненном месте;
  • местной температурной реакцией.

Если возник тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в частности в подколенной вене, бедренной, подвздошной, то отмечаются следующие болезненные проявления:

  • постепенно усиливающийся пастозный (невыраженный) отек ноги;
  • измененная кожная чувствительность, ощущение «бегающих мурашек»;
  • ноюще-тянущие боли в области образования тромба;
  • изменение цвета кожи, выпадение волос над местом тромбообразования.

Симптомы тромбоза нижних конечностей имеют четкую картину и в диагностике ошибки крайне редки.

При тромбозе воротной вены (пилетромбозе) возникает:

  • увеличение селезенки;
  • скопление жидкости в брюшной полости;
  • кровотечения из отделов желудочно-кишечного тракта;
  • боли в животе, запоры, поносы, рвота.

Эти изменения возникают в результате повышения давления в венозном русле портальной вены.

Тромбообразование системы почечной вены протекает с:

  • интенсивной ноющей болью в пояснице на стороне поражения;
  • появлением в моче крови;
  • отеками, повышением артериального давления.

Мезентериальный тромбоз вен кишечника образуется преимущественно у лиц преклонного возраста. Частота его возникновения последние годы нарастает. Наиболее выраженное поражение находится в верхней брыжеечной вене, как правило, сочетающееся с тромбозом брыжеечной артерии.

Возникает после:

  • брюшных травм;
  • нагноительных процессов брюшной полости;
  • цирротических изменений ткани печени с выраженным повышением давления в системе портальной вены;
  • возникновения новообразовательных процессов;
  • развития хронической недостаточности кровообращения.

Обратите внимание: самое грозное осложнение этого вида тромбоза – кишечный инфаркт венозного происхождения. Возникает и развивается медленно.

Жалобы при мезентериальном тромбозе:

  • нарастающая по силе боль в области живота;
  • тошнота, переходящая в рвоту;
  • понос с кровянисто-слизистым содержимым;
  • вздутие кишечника.

Описанные болезненные изменения свидетельствуют о развитии кишечной непроходимости.

Если не было предпринято лечение, то далее развивается:

  • нарастание температуры тела;
  • выраженная слабость;
  • падение артериального давления и пульса.

Важно: это очень грозные признаки развивающегося воспаления брюшины – перитонита, которое подлежит экстренному лечению по жизненным показаниям.

Тромбоз геморроидального узла

Патология является осложнением геморроя. Развивается вследствие нарушения кровообращения в варикозно расширенных венах прямой кишки со спазмом анального сфинктера. Узел, находящийся в зоне давления, отекает, в нем развиваются некротические процессы.

Тромбоз может быть:

  • наружным (тромб образуется в геморроидальных узлах вышедших наружу, за сфинктер);
  • внутренним.

Наиболее часто развивается наружный тромбоз.

Геморроидальному тромбозу способствуют:

  • затяжные роды;
  • занятие тяжелым физическим трудом;
  • силовые спортивные перегрузки;
  • анальный секс;
  • запоры.

Пациенты с острым тромбозом геморроидального узла предъявляют жалобы на сильно выраженную боль в области прямой кишки и анального отверстия во время акта дефекации, особенно при сильном натуживании. Боль сопровождается ощущением инородного тела.

Диагностика тромбоза вен

Диагноз ставится на основании жалоб больного, данных осмотра.

При некоторых видах тромбоза вен нижних конечностей используются функциональные пробы:

  • Ловенберга. Выше колена накладывается манжета тонометра. При давлении около 100 мм рт. ст. появляется боль. На здоровой конечности боль не возникает даже при 150-180 мм рт. ст.
  • Пратта-1. В положении лежа ноги поднимают вверх и держат несколько минут. Предварительно измеряется окружность голени в см. Затем на конечности накладывается эластичный бинт, поднимаясь от пальцев выше. Подкожные сосуды при этом подвергаются сдавлению, кровь отходит по коллатеральным венам в глубокую сеть. После 10-ти минутного хождения бинт снимается. При тромбозе глубоких вен появляется боль и увеличение объема голени.
  • Хоманса. Положение, лежа на спине. Ноги в коленях необходимо согнуть. При натягивании «на себя» стопы появляется резкая боль в икроножной мышце, кожа над ней бледнеет.
  • Мэйо-Пратта. Под больную ногу лежачему пациенту подкладывается валик. Массажными поглаживаниями кровь продавливается из поверхностных вен. Затем на верхнюю часть бедра накладывается жгут, с которым больного просят пройтись около получаса. Тромбоз глубоких вен ног сопровождается при этом возникающим чувством распирания и болью.

Исследование дополняется данными доплерографии. Это метод, позволяющий узнать динамику прохождения крови по сосудистому руслу. Основан на регистрации отраженного ультразвукового сигнала от клеток крови. К сожалению, не позволяет получать данные из глубокорасположенных вен.

В пользу наличия тромбоза говорит:

  • отсутствие движения крови в фазу вдоха;
  • отсутствие усиление кровотока в бедренной вене после опустошения поверхностных вен;
  • замедление движения крови в отдельных участках сосудистого русла;
  • различие скорости прохождения крови на двух конечностях.

Наглядным методом диагностики тромбоза является ангиография – исследование сосуда при помощи рентгеновского излучения и при добавлении в нее контрастного вещества.

Для исследований вен применяется один из вариантов ангиографии – флебография.

На флебографических снимках и при динамическом наблюдении регистрируется:

  • эффект «обрубленной вены» — тромб не дает возможности свободного прохождения контраста по сосуду;
  • значительно суженный просвет вены;
  • контурная неровность «шероховатость» стенки сосуда вследствие имеющихся атеросклеротических отложений (бляшек);
  • визуализация тромба в виде округлого образования, соприкасающегося со стенкой сосуда.

Важно: обязательно обследуется кровь больного, помимо клинического анализа исследуются факторы свертываемости, делается коагулограмма.

Лечение тромбоза вен

Чем раньше начато лечение тромбоза, тем лучше результат. Мероприятия по устранению патологии могут проводиться в амбулаторных условиях, или в стационаре, в зависимости от тяжести процесса, его фазы, наличия осложнений.

Применяется два основных вида лечения:

Цели лечебных мероприятий:

  • восстановление проходимости вены;
  • остановка распространения тромботического процесса;
  • меры по профилактике осложнений тромбоза;
  • предотвращение нарушений, вызывающих трофические расстройства тканей.

Общие принципы консервативной терапии тромбозов вен

Медикаментозная терапия предусматривает воздействие на разные патогенетические звенья тромбообразования.

Основные направления консервативных мероприятий:

Введение средств, препятствующих ухудшению нормального тока крови в сосудах. С этой задачей справляются так называемые антикоагулянты прямого и непрямого действия – Варфарин, Эноксапарин и т.д. Выбор учитывает индивидуальность пациента. Лекарство назначает только врач! Антикоагулянты препятствуют возникновению флотирущих тромбов, которые могут, передвигаясь по сосудам вызвать закупорку их в различных местах, что приводит в отдельных случаях к смертельному исходу.

  • Медикаментозное воздействие группой препаратов, которые изменяют свойства крови, препятствуют ее сворачиваемости, таким образом, предотвращая развитие тромба. Основными лекарствами этого направления считаются – Трентал, Клопидогрел. Сосудистую микроциркуляцию улучшает – Детралекс, Цикло 3 форт, Эскузан.
  • Противовоспалительная терапия. Назначается для предотвращения развития воспалительных процессов. Пациенту назначается Вольтарен, Кетопрофен и т.д.
  • При развитии септических осложнений терапия дополняется антибиотиками.

    Обратите внимание: лечение проводится под обязательным контролем анализов крови, коагулограммы.

    Хирургическое лечение тромбоза

    В случае развившегося мезентериального тромбоза оперативное лечение является основным видом оказания помощи. Больного подготавливают медикаментозной коррекцией процессов кровообращения, проводят необходимые методы диагностики. На операции иссекается участок некротического кишечника, проводится удаление эмбола, формируется обходное кровообращение. После операции назначается длительная медикаментозная терапия.

    Тромбоз геморроидальных вен на современном этапе хорошо поддается лечению малоинвазивными методиками, включающими радиоволновые способы, электрокоагуляцию, хирургическое удаление узла с последующей сосудистой пластикой.

    Хирургическое лечение тромбоза вен нижних конечностей проводится прямым доступом. Также применяется катетерный подход к пораженной зоне вены. Тромб иссекается, магистральные вены перевязываются. Отток крови берут на себя коллатеральные вены.

    Профилактика тромбоза

    Мероприятия по предотвращению тромбозов вен включают в себя устранение гиподинамии, соблюдение диеты, которая предусматривает уменьшение жирных продуктов, ограничение употребления углеводов. В случае варикозной болезни нижних конечностей необходимо ношение компрессионных средств. Полезно систематическое обливание ног холодной водой, контрастный душ, умеренные физические упражнения.

    Более полную информацию о причинах тромбоза вен, методах лечения данного заболевания и способах профилактики вы получите, просмотрев данный видео-обзор:

    Степаненко Владимир, хирург

    27,651 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

    В статье использованы материалы:

    http://offvarikoz.ru/zabolevaniya-ven/prichiny-vozniknoveniya-i-simptomy-arterialnogo-tromboza/

    http://okeydoc.ru/venoznyj-tromboz-simptomy-lechenie-profilaktika/

    http://gipertonia03.ru/davlenie-140-na-100-eto-normalno.html

    Оставьте первый комментарий

    Оставить комментарий

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.


    *