Атриовентрикулярный ритм на экг

Пассивные эктопические ритмы и комплексы

версия для врачей

Пассивные эктопические ритмы и комплексы возникают в тех случаях, когда имеется угнетение автоматизма синусового узла или нарушение проведения импульсов от него к предсердиям и начинают функционировать центры автоматизма, лежащие вне синусового узла, вызывая возбуждение сердца. Подробнее Эктопические центры – центры автоматизма II (клетки водителей ритма предсердий, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса) и III порядка (ножки пучка Гиса, волокна сети Пуркинье и мускулатуры желудочков), – берут на себя (временно или постоянно) функцию водителя ритма также при активных эктопических ритмах ( экстрасистолия , пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия). Однако в этих случаях возбудимость эктопического очага повышена, он подавляет синусовый ритм. Причиной появления пассивных эктопических ритмов служит понижение автоматизма синусового узла или нарушения проведения с развитием длительных пауз.

Клинические проявления и методы терапии зависят от конкретной ситуации, прежде всего – от наличия и вида органического поражения сердца, явившегося причиной развития нарушения ритма.

К пассивным эктопическим ритмам и комплексам относятся:

  • Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы — несинусовые эктопические ритмы или отдельные сокращения, источником которых являются предсердия, АВ-соединение или желудочки, соответственно выделяют:
    • Несинусовые эктопические ритмы:
      • Медленный предсердный ритм.
      • Атриовентрикулярный (узловой) ритм.
      • Идиовентрикулярный (желудочковый эктопический) ритм.
    • Выскакивающие сокращения (замещающие систолы).

    Данные нарушения встречаются при различной функциональной или органической патологии сердца. Диагностика основана на данных ЭКГ .

  • Миграция суправентрикулярного водителя ритма (синонимы: скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, Wandering pacemaker, wandernder Schrittmacher) — постепенное, от цикла к циклу, перемещение источника ритма от СА-узла к АВ-соединению и обратно. Миграция водителя ритма может встречаться у здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва, а также при различных заболеваниях сердца; нередко миграция водителя ритма встречается при синдроме слабости синусового узла (СССУ) .

Некоторые авторы относят к пассивным эктопическим ритмам также непароксизмальную тахикардию, однако данное нарушение ритма клинико-патогенетически ближе к пароксизмальной наджелудочковой тахикардии – разновидности активного эктопического ритма — и рассматривается в соответствующем разделе.

Распространённость точно не установлена.

149.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма.

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы встречаются при самой различной функциональной или органической патологии сердца:

  • Выраженная ваготония.
  • Нейроциркуляторная дистония ( НЦД ).
  • Органические поражениях синоатриального узла (СА-узла): кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, особенно при его задне-нижней локализации и (или) предсердный инфаркт, коронарная болезнь с атеросклеротическим миокардиосклерозом, гипертоническая болезнь , пороки сердца, ревмокардит, миокардиты и кардиомиопатии, сердечная недостаточность разной этиологии, шок, повреждения при операциях на сердце, после электродефибрилляции и др..
  • Любые другие причины, ведущие к возникновению брадикардии, синоатриальных (СА-блокад) и АВ-блокад , в том числе лекарственные воздействия и нарушения метаболизма — интоксикация препаратами наперстянки, строфантином , хинидином , прокаинамидом , морфином , резерпином , гуанетидином , гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия, для которых характерно развитие атриовентрикулярного ритма.

Для предсердного ритма более характерно развитие на фоне «функциональных» нарушений, он почти никогда не выявляется при остром инфаркте миокарда, дигиталисных интоксикациях и т.п. В то же время атривентрикулярный, и, тем более, идиовентрикулярный ритм почти всегда обусловливается далеко зашедшим сердечным заболеванием.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма может быть обусловлена:

  • Повышенным тонусом блуждающего нерва.
  • ИБС.
  • Рeвматическими пороками сердца.
  • Миокардитами.
  • Различными инфекционными заболеваниями.

Нередко миграция водителя ритма встречается при синдроме слабости синусового узла (СССУ) .

Пониженная активность синусового узла или полная блокада синусовых импульсов вследствие функционального или органического повреждения синусового узла вызывает включение в действие автоматических центров второго порядка — клеток водителей ритма предсердий, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса, или центров третьего порядка — ножек пучка Гиса, волокон сети Пуркинье и мускулатуры желудочков.

Возникают на фоне временного снижения функции синоатриального узла (СА-узла), синусовой и других форм брадикардии (СА- и АВ-блокады II и III степени и т.п.). В этих случаях синусовые импульсы или не доходят до центров автоматизма II и III порядка, или приходят к ним с большим опозданием, в связи с чем эти центры начинают функционировать самостоятельно, выходя (“выскальзывая”) из-под контроля СА-узла. Автоматические центры второго порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочкового типа), тогда как центры третьего порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового идиовентрикулярного типа).

Таким образом, медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы как бы защищают сердце от длительных периодов асистолии, вызванных угнетением синусовых функций.

При предсердном эктопическом ритме импульс, инициирующий возбуждение сердца, исходит из определенных участков левого (чаще) или правого предсердия, генерирующих импульсы с частотой 60-100 уд/мин (реже – 45-120 уд/мин); импульс распространяется на предсердия и желудочки обычным путем.

При атриовентрикулярном ритме водителем ритма сердца становится атривентрикулярное соединение, генерирующее импульсы с частотой 30-60 уд/мин; импульс распространяется ретроградно на предсердия и антеградно на желудочки.

Появление на ЭКГ желудочковых (замещающих) выскальзывающих комплексов и ритмов свидетельствует об угнетении автоматизма не только СА-узла, но и АВ-соединения; при этом водителем ритма становится автоматический центр третьего порядка, расположенный в желудочках сердца. При наличии трех и более последовательных сокращений такого типа говорят об идиовентрикулярном (желудочковом эктопическом) ритме. Ход возбуждения при этом напоминает его распространение при блокаде ножек п.Гиса; частота обычно составляет 30-40 уд/мин (реже – 15-50). Наиболее частой причиной возникновения идиовентрикулярного ритма является высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада. Реже такой ритм наблюдается при отказе синусового узла или синоаурикулярной блокаде, когда атриовентрикулярная система не может создать замещающих импульсов. Нередко идиовентрикулярный ритм возникает без возбуждения предсердий (предсердная асистолия) как терминальное состояние при тяжелых сердечных заболеваниях.

Выскакивающие сокращения возникают при спонтанном возбуждении водителей ритма II и III порядка в тех случаях, когда импульсы из синусового узла не вызывают их разрядки. Это может быть связано с задержкой образования импульсов или с нарушениями проводимости; сокращения могут вызываться импульсами из предсердий, АВ-соединения или желудочков. В отличие от эктопических ритмов при выскакивающих сокращениях автоматические центры II и IIIпорядка вызывают только одиночные сокращения. С точки зрения клинической практики выскакивающие сокращения сигнализируют о возможности перехода синусового ритма в одну из разновидностей атриовентрикулярного ритма.

При миграции суправентрикулярного водителя ритма последовательные сокращения сердца каждый раз обусловлены импульсами, исходящими из разных участков проводящей системы сердца: из СА-узла, из верхних или нижних отделов предсердий, из АВ-соединения, что приводит к различному распространению возбуждения по предсердиям и изменению конфигурации волны Р в различных сердечных комплексах. Чаще всего имеет место миграция водителя ритма между синусовым и АВ-узлом. Смещение источника импульсации происходит более или менее постепенно.

Идиовентрикулярный ритм

Как вы знаете, основным водителем ритма сердца является синусовый узел, если он перестает функционировать за него начинают работать нижележащие участки предсердий или АВ узел, а в далеко зашедших стадиях, водителем ритма становятся желудочки (или ножки пучка Гиса) — это и есть идиовентрикулярный ритм (ИВР).

В амбулаторной практике идиовентрикулярный ритм (ИВР) встречается редко в основном при полных АВ блокадах. В реанимационных условиях ИВР очень частое явление возникающее в процессе реанимации при остановке сердца, но данный курс рассчитан на освоение так сказать «абмулаторной ЭКГ», так что не будем вдаваться в подробности подобных нарушений.

С практической точки зрения если вы ведите идиовентрикуляный ритм, то вам следует решать вопрос о проведении реанимационных мероприятий или наружной кардиостимулции, но исключительно на основании клинической картины! ЭКГ рассмотренная ниже принадлежит человеку, которого привезли на осмотр родственники из деревни. Нельзя сказать, что он был очень бодр, но пребывал в полном сознании и его давление было нормальным.

Основными признаками идиовентрикулярного ритма (ИВР) являются:

  • Уширенные (больше 0,12 с.) и деформированные желудочковые комплексы QRS.
  • Частота RR около 30-40 в минуту (редко 15-50 в мин) большую частоту желудочки генерировать неспособны.
  • Отсутствие зубцов Р или наличие диссоациации (предсердия и желудочки работают в своих ритмах независимо друг от друга)

Рассмотрим пример ИВР

ЭКГ №1

Достаточно четко видны зубцы Р, следующие в своем ритме, тогда как желудочковые комплексы уширены, деформированы и следуют в своем ритме. Все признаки ИВР (для желудочков).

Расшифровка такой ЭКГ будет выглядеть приблизительно так: Полная АВ блокада (о блокадах поговорим далее), для предсердий, ритм (вероятно) синусовый, для желудочков идиовентрикулярный с ЧСС 37 в мин.

* Эта ЭКГ не совсем типична, с клинической точки зрения, так как частота сокращения предсердий очень низкая, вероятно речь идет о синдроме слабости синусового узла (СССУ) в сочетании с АВ блокадой, но мы сейчас просто учимся читать ЭКГ, клинику оставим на потом.

Нужно отметить, что идиовентрикулярный ритм может быть ускоренный, тогда его частота превышает 60 удавов в минуту его еще иногда называют медленная желудочковая тахикардия. Чаще всего такой ритм возникает у пациентов с инфарктом миокарда в фазу восстановления кровоснабжения (реперфузии) после тромболизиса или чрезкожном коронарном вмешательстве. Мы попробуем разобраться с этим в разделе инфаркт миокарда. Здесь предоставлена информация только в общих чертах и здания на этот вид аритмии мы делать не будем.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Эктопический ритм: что это, причины, виды, диагностика, лечение, прогноз

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Если бы сердце человека всегда работало правильно и сокращалось с одинаковой регулярностью, не было бы таких болезней, как нарушения ритма, и не существовало бы обширного подраздела кардиологии под названием аритмология. У тысяч пациентов по всему миру возникают те или иные виды аритмий, обусловленные разными причинами. Не обошли аритмии и совсем маленьких пациентов, у которых тоже довольно часто встречается регистрация нерегулярного сердечного ритма по кардиограмме. Одним из частых видов аритмий являются такие нарушения, как эктопические ритмы.

Что происходит при эктопическом ритме сердца?

сердечный цикл в норме – первичный импульс исходит ТОЛЬКО из синусового узла

В нормальном сердце человека существует только один путь проведения электрического импульса, приводящий к последовательному возбуждению разных отделов сердца и к продуктивному сердечному сокращению с достаточным выбросом крови в крупные сосуды. Этот путь начинается в ушке правого предсердия, где располагается синусовый узел (водитель ритма 1-го порядка), далее проходит по проводящей системе предсердий к предсердно-желудочковому (атрио-вентрикулярному) соединению, а затем по системе Гиса и волокон Пуркинье достигает самых удаленных волокон в ткани желудочков.

Но иногда, в силу действия разнообразных причин на сердечную ткань, клетки синусового узла не способны генерировать электричество и выпускать импульсы в нижележащие отделы. Тогда процесс передачи возбуждения по сердцу меняется – ведь для того, чтобы сердце не остановилось совсем, ему следует разработать компенсаторную, замещающую систему генерации и передачи импульсов. Так возникают эктопические, или замещающие ритмы.

Итак, эктопический ритм – это возникновение электрического возбуждения в любой части проводящих волокон миокарда, но только не в синусовом узле. Дословно, эктопия означает возникновение чего-либо не в том месте.

Эктопический ритм может исходить из ткани предсердий (предсердный эктопический ритм), в клетках между предсердиями и желудочками (ритм из АВ-соединения), а также в ткани желудочков (желудочковый идиовентрикулярный ритм).

Почему появляется эктопический ритм?

Эктопический ритм возникает вследствие ослабления ритмичной работы синусового узла, или полного прекращения его деятельности.

В свою очередь, полное или частичное угнетение синусового узла является результатом разных заболеваний и состояний:

  1. Воспаление. Воспалительные процессы в сердечной мышце могут затрагивать и клетки синусового узла, и мышечные волокна в предсердиях и желудочках. Вследствие этого нарушается способность клеток производить импульсы и передавать их в нижележащие отделы. В то же время ткань предсердий начинает усиленно генерировать возбуждение, которое подводится к атрио-вентрикулярному узлу с частотой выше или ниже обычной. Такие процессы обусловлены в основном, вирусными миокардитами.
  2. Ишемия. Острая и хроническая ишемия миокарда также способствует нарушенной деятельности синусового узла, так как клетки, лишенные достаточного количества кислорода, не могут функционировать в нормальном режиме. Поэтому ишемия миокарда занимает одно из ведущих мест в статистике возникновений нарушений ритма, и эктопических ритмов в том числе.
  3. Кардиосклероз. Замещение нормального миокарда разрастающейся рубцовой тканью вследствие перенесенных миокардитов и инфарктов препятствует нормальной передаче импульсов. В этом случае у лиц с ишемией и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), к примеру, значительно повышается риск появления эктопического ритма сердца.

Кроме патологии сердечно-сосудистой системы, привести к эктопическому ритму могут вегето-сосудистая дистония, а также нарушения гормонального фона в организме – сахарный диабет, патология надпочечников, щитовидной железы и др.

Симптомы эктопического ритма

Клиническая картина замещающих ритмов сердца может быть отчетливо выраженной или не проявляющейся совсем. Обычно на первое место в клинической картине выходят симптомы основного заболевания, например, одышка при нагрузке, приступы жгучих болей за грудиной, отеки нижних конечностей и т. д. В зависимости от характера эктопического ритма, симптомы могут быть разными:

  • При эктопическом предсердном ритме, когда очаг генерации импульсов располагается полностью в одном из предсердий, в большинстве случаев симптомы отсутствуют, а нарушения выявляются по кардиограмме.
  • При ритме из АВ-соединения наблюдается ЧСС, близкая к нормальной – 60-80 ударов в минуту, или ниже нормы. В первом случае симптомов не наблюдается, а во втором отмечаются приступы головокружения, чувство дурноты и мышечная слабость.
  • При экстрасистолии пациент отмечает чувство замирания, остановки сердца с последующим резким толчком в груди и дальнейшим отсутствием ощущений в грудной клетке. Чем чаще или реже экстрасистолы, тем разнообразнее симптомы по длительности и интенсивности.
  • При предсердной брадикардии, как правило, частота сердечных сокращений не сильно ниже нормальной, в пределах 50-55 в минуту, вследствие чего пациент может не отмечать никаких жалоб. Иногда его беспокоят приступы слабости, резкой утомляемости, что обусловлено сниженным поступлением крови к скелетной мускулатуре и к клеткам головного мозга.
  • Пароксизмальная тахикардия проявляет себя гораздо ярче. При пароксизме пациент отмечает резкое и внезапное ощущение ускоренного сердцебиения. Со слов многих пациентов, сердце трепещет в груди, как «заячий хвост». Частота сердечных сокращений может достигать 150 ударов в минуту. Пульс ритмичный, и может оставаться в пределах 100 в минуту, из-за того, что не все сердечные сокращения достигают периферических артерий на запястье. Кроме этого, возникают чувство нехватки воздуха и загрудинные боли, обусловленные недостаточным поступлением кислорода к сердечной мышце.
  • Мерцание и трепетание предсердий могут иметь пароксизмальную или постоянную формы. В основе мерцательной аритмии заболевания лежит хаотичное, неритмичное сокращение разных участков ткани предсердий, а частота сердечных сокращений составляет при пароксизмальной форме более 150 в минуту. Однако, встречаются нормо- и брадисистолические варианты, при которых ЧСС в пределах нормы или менее 55 в минуту. Симптоматика пароксизмальной формы напоминает приступ тахикардии, только с неритмичным пульсом, а также с чувством неритмичного сердцебиения и перебоев в работе сердца. Брадисистолическая форма может сопровождаться головокружением и предобморочным состоянием. При постоянной форме аритмии на первый план выходят симптомы основного заболевания, приведшего к ней.
  • Идиовентрикулярный ритм почти всегда является признаком серьезной патологии сердца, например, тяжелого острого инфаркта миокарда. В большинстве случаев отмечаются симптомы, так как миокард в желудочках способен генерировать электричество с частотой, не более 30-40 в минуту. В связи с этим у пациента могут возникать эпизоды Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) – приступы потери сознания длительностью несколько секунд, но не более одной-двух минут, так как за это время сердце «включает» компенсаторные механизмы, и начинает сокращаться вновь. В таких случаях говорят, что пациент «мэсует». Такие состояния очень опасны в связи с возможностью наступления полной остановки сердца. Пациенты с идиовентрикулярным ритмом угрожаемы по риску развития внезапной сердечной смерти.

Эктопические ритмы у детей

У детей данный вид аритмии может иметь врожденный и приобретенный характер.

Так, эктопический предсердный ритм возникает чаще всего при вегето-сосудистой дистонии, при гормональной перестройке в пубертатный период (у подростков), а также при патологии щитовидной железы.

У новорожденных детей и детей раннего возраста правопредсердный, лево- или нижнепредсердный ритм могут быть следствием недоношенности, гипоксии или патологии в родах. Кроме этого, нейро-гуморальная регуляция деятельности сердца у совсем маленьких детей отличается незрелостью, и по мере роста малыша все показатели сердечного ритма могут прийти в норму.

Если у ребенка не выявлено никакой патологии сердца или центральной нервной системы, то предсердный ритм следует считать преходящим, функциональным расстройством, но малыш должен регулярно наблюдаться у кардиолога.

Но наличие более серьезных эктопических ритмов – пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, атрио-вентрикулярного и желудочкового ритмов – требуют более детальной диагностики, так как это может быть обусловлено врожденной кардиомиопатией, врожденными и приобретенными пороками сердца, ревматической лихорадкой, вирусными миокардитами.

Диагностика эктопического ритма

Ведущим методом диагностики является электрокардиограмма. При выявлении на ЭКГ эктопического ритма врачу следует назначить план дообследования, в который входят УЗИ сердца (ЭХО-КС) и проведение суточного мониторирования ЭКГ. Кроме этого, лицам с ишемией миокарда назначается коронароангиография (КАГ), а пациентам с другими аритмиями – чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ).

Признаки по ЭКГ при разных видах эктопического ритма различаются:

  • При предсердном ритме появляются отрицательные, высокие, или двухфазные зубцы Р, при правопредсердном ритме – в дополнительных отведениях V1-V4, при левопредсердном – в V5-V6, которые могут предшествовать или накладываться на комплексы QRST.

ускоренный эктопический предсердный ритм

  • Для ритма из АВ-соединения характерно наличие отрицательного зубца Р, наслаивающегося на комплексы QRST, или имеющегося после них.
  • Идиовентрикулярный ритм отличается малой частотой сердечных сокращений (30-40 в минуту) и наличием измененных, деформированных и уширенных комплексов QRST. Зубец P отсутствует.

идиовентрикулярный (желудочковый) эктопический ритм

  • При предсердной экстрасистолии появляются преждевременные, внеочередные неизмененные комплексы PQRST, а при желудочковой – измененные комплексы QRST и следующая за ними компенсаторная пауза.

предсердная и желудочковые эктопии (экстрасистолии) на ЭКГ

  • Пароксизмальная тахикардия отличается регулярным ритмом с высокой частотой сокращений (100-150 в минуту), зубцы Р часто довольно тяжело определить.
  • Для мерцания и трепетания предсердий на ЭКГ характерен нерегулярный ритм, зубец Р отсутствует, характерны волны мерцания f или волны трепетания F.

Лечение эктопического ритма

Лечение в том случае, когда у пациента наблюдается эктопический предсердный ритм, не вызывающий неприятных симптомов, а патологии сердца, гормональной и нервной систем не выявлено, не проводится.

В случае наличия умеренной экстрасистолии показано назначение седативных и общеукрепляющих препаратов (адаптогенов).

Терапия брадикардии, например, при предсердном ритме с малой частотой сокращений, при брадиформе мерцательной аритмии, заключается в назначении атропина, препаратов женьшеня, элеутерококка, лимонника и других адаптогенов. В тяжелых случаях, с ЧСС менее 40-50 в минуту, с приступами МЭС, оправдана имплантация искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора).

Ускоренный эктопический ритм, например, пароксизмы тахикардии и мерцания-трепетания предсердий требуют оказания экстренной помощи, например, введения 4%-ного раствора калия хлорида (панангина) внутривенно, или 10%-ного раствора новокаинамида внутривенно. В дальнейшем пациенту назначаются бета-блокаторы или антиаритмические препараты – конкор, коронал, верапамил, пропанорм, дигоксин и др.

В обоих случаях – и замедленных, и ускоренных ритмов, показано лечение основного заболевания, если таковое имеется.

Прогноз

Прогноз при наличии эктопического ритма определяется наличием и характером основного заболевания. К примеру, если у пациента регистрируется по ЭКГ предсердный ритм, а болезней сердца не выявлено, прогноз благоприятный. А вот появление пароксизмальных ускоренных ритмов на фоне острого инфаркта миокарда ставит прогностическое значение эктопии в разряд относительно неблагоприятного.

В любом случае, прогноз улучшается при своевременном обращении к врачу, а также при выполнении всех врачебных назначений в плане обследования и лечения. Иногда лекарства приходится принимать всю жизнь, но благодаря этому несравнимо улучшается качество жизни и увеличивается ее продолжительность.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*