Болевой синдром при стенокардии

Болевой синдром при стенокардии

Основой диагностики стенокардии является триада: анамнез, функциональная и инвазивная диагностика (коронарография). Весьма важно целенаправленно изучить анамнез больного (с учетом ФР) и тщательно оценить болевой синдром по опроснику (например, Роуза): Были ли боли или неприятные ощущения в сердце? Они возникали при быстрой ходьбе или подъеме в гору либо при ходьбе обычным шагом по ровному месту? Что вы делаете, если боли возникли в период ходьбы? Что происходит после того, как вы остановились? Как быстро проходят боли? Где вы ощущаете боль? Пользуетесь ли вы нитроглицерином? Если да. то как быстро он снимает боль?

Диагноз стенокардии в большинстве случаев ставится уже на основе анализа жалоб, так, как объективным обследованием можно и не обнаружить патологии. В целом, для Ст характерно наличие болей в период ФН (или воздействия факторов, повышающих потребление кислорода миокардом) и прекращение боли в течение 1—15 мин после устранения этих факторов. Сердце посылает больному сигнал SOS — приступ Ст.

Врачу необходимо оценить 7 основных клинических признаков стенокардии:
1) характер болей;
2) локализацию и иррадиацию болей;
3) связь начала болей с определенной ФН или отягощающими факторами;
4) длительность болей;
5) окончание приступа;
6) чем купируются боли;
7) как быстро помогает нитроглицерин.

Характер болей (большая часть больных боль не ощущают, а указывают, что это дискомфорт) может быть различным: от легкого сдавления (онемения, жжения) до сильной острой, сжимающей, давящей боли (римский философ Сенека описал ее, как «очень короткую боль, но сильную, как шторм»). Боль может быть тупой, тягостной (словно болит зуб), давящей (как будто сжимает горло), сверлящей и жгучей. Острые («режущие») боли, усиливающиеся при вдохе, не характерны для Ст. Типичный приступ Ст обычно начинается постепенно и достигает максимальной интенсивности через несколько минут. Нет полного параллелизма между степенью ишемии миокарда и выраженностью ангинозной боли. Последняя может сопровождаться потливостью, сердцебиением, холодным потом и страхом смерти. Больной застывает в том положении, в котором на него «свалилась» боль. Приступ стенокардии не зависит от положения тела и фазы дыхания.

Для приступа стенокардии не характерно максимальное развитие в течение секунд.
Типичная локализация дискомфорта (болей) — верхняя треть грудины (больные кладут сюда ладонь) Боль может ощущаться за грудиной (в глубине грудной клетки) или чуть левее (по левому краю грудины). Нередко боль бывает диффузной, нело-кализованной (это связано с тем, что стенокардическая боль — висцеральные ощущения), и больные редко указывают на зону дискомфорта одним пальцем. Так, если больной указываег пальцем на точечную боль в левой околососковой или межлопаточной области, то вряд ли она носит ангинозный характер. Важно учитывать мимику и «коронарные жесты» больного (они могут сказать больше, чем словесное описание боли): например, он ведет рукой по нижней трети грудины вверх, как бы завязывая галстук, или кистями обеих рук охватывает грудную клетку («бессловесный» диагноз Ст). Но боль может быть и везде—от диафрагмы до подбородка.

Иными словами, эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до эпигастральной области (при ишемии — в области задней стенки ЛЖ), в том числе и в правой половине грудной клетки. Различия в локализации боли зависят от ряда факторов: особенностей иннервации миокарда и кровообращения, локализации поражения, путей проведения болевых импульсов, наличия сопутствующих заболеваний. В целом, для больного Ст характерно постоянство локализации болей. Если таковой нет, то не похоже, что это Ст.

Иррадиация болей может идти в обе стороны от грудины, но все же чаще отдает в левую сторону (левую лопатку, медиальную часть левой руки, а потом в ее кисть). Нередко отмечаются боли, отраженные в шею или в нижнюю челюсть (зубы). Кроме этого, у ряда больных Ст может отмечаться повышенная чувствительность отдельных участков кожи левой половины грудной клетки (так называемый симптом «наградных колодок») вследствие наличия зон Захарьина—Геда.

Начало болей, их четкая связь с ФН или другими провоцирующими факторами (возбуждение, эмоциональный стресс, АГ, холодная погода, ФН после еды также могут вызывать ангинозный приступ). Оценка болей не является полной, если не учитываются последние. Так, боль в сердце, возникающая только после выполнения всей ФН или при определенных движениях тела, не характерна для Ст. Обычно при Ст напряжения боль возникает на высоте ФН одинакового уровня, например при ходьбе (особенно против холодного ветра) или подъеме на лестницу, после другой ФН или обильного приема пищи, вследствие роста ЧСС, АД и сократимости миокарда. Потребность миокарда в кислороде при этом повышается, а имеющийся коронарный кровоток не может ее удовлетворить.

Характеристика болевого синдрома при стенокардии

· Локализация — за грудиной;

· Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку. Иногда больные отмечают чувство онемения левой руки, парестезии. Иррадиация боли вправо бывает редко.

· Характер боли — сжимающий, давящеий, часто возникает «жжение» за грудиной.

· Продолжительность боли Боль продолжается от нескольких секунд до 10-15 минут

· реакция на коронаролитики (нитроглицерин) — уменьшается и проходит при применении нитроглицерина под язык.

Другие симптомы приступа стенокардии:

· Приступ может сопровождаться страхом смерти

· тахикардией или брадикардией,

· бледностью лица, акроцианоз

· На высоте болевого приступа могут быть изменения на ЭКГ — снижение зубца Т, вплоть до перехода его в отрицательный, или наоборот увеличение его до гигантских размеров (остроконечный зубец Т).

При небольшой гипоксии миокарда — депрессия интервата ST, углубление гипоксии ведет к подъему ST. Вне приступа изменений на ЭКГ нет.

Для объективного подтверждения стенокардии применяют:

■ велоэргометрию (запись ЭКГ делают после дозированной физической нагрузки на тренажере);

■ длительное мониторирование (запись ЭКГ делают в течение нескольких часов или суток с помощью кардиомонитора);

■ коронарографию (ультразвуковое или рентгенологическое сканирование после введения в коронарные сосуды контрастных веществ).

4. Клинические формы стенокардии:

Ø Впервые возникшая стенокардия.

Ее течение непредсказуемо. Она может осложниться инфарктом миокарда или даже внезапной смертью. Может быстро произойти изменение условий возникновения приступа, от стенокардии напряжения до стенокардии покоя.

Ø Стабильная стенокардия.

I Функциональный класс —приступы возникают редко, при чрезмерной физической нагрузке, устранение которой ведет к уменьшению и прекращению боли.

II Функциональный класс— боль возникает при обычной нагрузке (быстрая ходьба, бег трусцой, подъём по лестнице и т.д. )

III функциональный класс: боль возникает при незначительной нагрузке. Устранение нагрузки не изменяет интенсивность болей, и больной вынужден применять коронаролитические препараты (нитроглицерин).

IV функциональный класс: боль возникает не только при физической нагрузке, но и в покое, часто ночью. Приступы становятся более продолжительными и часто длятся до 15-20 минут. Для устранения боли больные применяют нитроглицерин, часто в больших дозах, чем обычно.

Ø Прогрессирующая стенокардия напряжения — увеличивается частота и тяжесть приступов, удлиняется время приступа.

Ø Спонтанная (нестабильная) стенокардия возникает чаще ночью. Важное значение имеет время от момента засыпания до возникновения приступа:

а) через 1-2 часа после засыпания — это разновидность левожелудочковой недоста­точности. Предупредить ее можно приемом фуросемида за 3-4 часа до сна, пролонгированными нитратами, сердечными гликозидами;

б) если приступ возникает в предутренние часы и сопровождается кошмарными сновидениями, тахикардией, гипертензней, предупреждать ее можно бета- адреноблокаторами, фенобарбиталом, амитриптилином.

5. Осложнения стенокардии:

· внезапная остановка сердца;

6. Лечение:

Цели терапии:

1. Восстановление и улучшение коронарного кровообращения.

2. Сдерживание прогрессирования атеросклероза.

3. Устранение аритмий.

4. Устранение сердечной недостаточности.

I. Большое значение в лечении стенокардии занимают нитраты.

1. Нитраты короткого действия (до 25 минут) — нитроглицерин 0.5 мг.

2. Нитраты средней продолжительности действия (1-6 часов):

а)сустак-мите 2,6 мг, сустак-форте 6,4 мг;

в)2% масляный раствор нитроглицерина на кожу;

г)тринитролонг — для аппликации на слизистую оболочку верхней десны (действие от 3-х до 5-ти часов).

3. Нитраты длительного действия:

а) динитросорбилонг (пластинки); изосорбита динитрат (таблетки) (действие 8-10 часов).

Побочные действия нитратов: головная боль, шум в ушах, тахикардия, понижение АД, глаукома.

II. Бета-адреноблокаторы:

· обзидан (индерал) до 260 мг в сутки;

· тразикор суточная доза от 60 до 240мг;

· вискен 10 – 30 мг.

· Тенормин — 200мг в сутки

· Корданум – 150мг в сутки

· Сектрам – 600 – 1000 мг сутки

Побочные действия: похолодание конечностей; брадикардия; бронхиальная астма; язвенная болезнь желудка; снижение либидо, усиление атерогенеза.

III. Антагонисты кальция:

· Верапамил 12 — 240мг;

· Нифедипин (коринфар) – 30 – 80 мг;

· Байпресс – 10 – 40 мг в сутки – выраженное действие на мускулатуру сосудов.

IV. Препараты смешанного действия (антиангинальные и антиаритмические):

· Кордарон – 0,2 на приём;

· Антитромбоагреганты – аспирин, курантил.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Что такое стенокардия и какие ее признаки

Что такое стенокардия?

Стенокардия это довольно распространенное явление, являющаяся разновидностью ишемической болезни сердца. Основными проявлениями ее служат боли в области сердца, как правило, за грудиной. Стенокардия бывает стабильная и нестабильная.

Первая появляется всегда при какой-либо физической нагрузке или нервно-психическом потрясении. Например, боль за грудиной возникает после непрерывного прохождения расстояния в 500 м. Она подразделяется на функциональные классы, в зависимости от той физической нагрузке, после которой возникает боль.

Нестабильная же, это та стенокардия, которая возникает независимо от объема физической нагрузки. Например, боли могут возникнуть даже при малейшем напряжении или после кросса на 3 км. То есть, здесь нет четкого критерия, после какой интенсивности напряжения возникнет боль за грудиной. Такая стенокардия наиболее опасна, в отличие от первой, так как в любой момент может возникнуть приступ, и высока вероятность перехода в инфаркт миокарда.

Почему развивается болевой синдром при стенокардии?

С возрастом у некоторого контингента людей развивается такое заболевание сосудов, как атеросклероз. Это сопровождается закупоркой проходимости сосудов, в том числе и артерий питающих сердце.

Наступают моменты, когда сердцу нужно дополнительное обеспечение кислородом и другими питательными веществами (физическая нагрузка, стресс, переживание, воздействие холода, повышением артериального давления), но суженные просветы сосудов не в состоянии этого обеспечить. И, в связи с этим, запускаются определенные биохимические реакции, продукты обмена которых воздействуют на болевые рецепторы сердца, что ощущается как боль.

Если вы почувствовали боли в области сердце – это стенокардия?

Совсем необязательно, что если у вас что-то сжало или закололо в области сердца нужно пугаться, что вы дожили до ишемической болезни сердца и нужно думать, что вот –вот случиться инфаркт. Боли могут быть по совершенно разным причинам.

Боли характерные для стенокардии

  • Во-первых, чаще всего эти боли связаны с объемом и интенсивностью физнагрузки или морального потрясения – стресса (в 70% случае) .
  • Во-вторых, чаще всего это внезапная давящая боль именно за грудиной (по центру в верхней или средней трети груди) и может отдавать в левую руку, левую часть нижней челюсти и лопатку слева (см. рисунок ниже). Продолжительность такой боли 1-15 мин.
  • В третьих, чаще всего это все же удел уже пожилых и лиц в возрасте (но необязательно).
  • В четвертых, во время приступа может появляться одышка. [/list][/framed_box]

Типичная локализация боли при стенокардии

Кроме того, если у вас боль не четко посередине, а где-то слева в области сердца, которая усиливается на глубоком вдохе, и вы, пальцем надавливая на то место, также можете ощутить изменение боли, то, скорее всего, это боли несвязанные с сердцем, и можно немного успокоиться. Но все же не стоит откладывать с визитом к врачу, чтобы лишний раз перестраховаться, потому что все может протекать под разными масками.

Как определить что это действительно стенокардия, другие проявления ишемической болезни сердца или вообще боли несвязанные с сердцем?

Нужно обратиться к врачу, рассказать в подробностях о всей истории вашего приступа, а затем провести ряд диагностических мероприятий:

ЭКГ, велоэргометрия (велотренажер с одновременным мониторированием ЭКГ) , тредмил-тест (дорожка для ходьбы с одновременным мониторированием ЭКГ), Холтеровское мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток и определение периодов преходящей ишемии), проба с дипиридамолом и др. исследования.

ЭКГ Велоэргометрия

Лечиться ли стенокардия?

Стенокардию можно стабилизировать и принимая определенные лекарственные препараты улучшить качество своей жизни. Но, наряду с этим, придется подкорректировать свое питание, режим труда и отдыха, отказаться от тяжелых нагрузок, если курите, то бросить. Тем самым можно добиться некоторого регресса и отступления болезни, но до конца, к сожалению, вылечить нельзя. Это связано, опять же, с атеросклерозом, который к времени появления ишемической болезни сердца уже намертво засел в кровеносных сосудах, питающих сердце.

Еще один вариант, который пока в нашей стране обычно делают при нестабильной стенокардии, и трудностями заглушить ее одними таблетками – это операция аортокоронарного шунтирования . Ее смыл в том, что с помощью специального сосуда-протеза делают дополнительный ход от аорты к поврежденной артерии ниже места закупорки атеросклеротической бляшкой. Но, к сожалению, это тоже не гарантирует 100% успеха, так как этот сосуд протез может забиться или закупорка артерии повториться в другом месте.

Что касается американской системы здравоохранения, то там практически всем пациентам со стенокардией, независимо при стабильной или нестабильной, делают аортокоронарное шунтирование.

Дорогие читатели, чтобы вас не постигла учесть атеросклероза, то советую вам избегать главных факторов риска его развития: курение, лишний вес и ожирение, потребление большого количества животных жиров с пищей, ведение малоподвижного образа жизни. Понятно, что существуют факторы риска, которые мы не можем изменить, я их не стал пока перечислять, но стоит хотя бы ограждать себя от вышеперечисленных.[/framed_box]

Смотрите видеоролик о болях в сердце из программы здоровье. Очень хорошее и наглядное объяснение.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*