Диагноз острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром: клиника, диагностика, лечение

Острый коронарный синдром (ОКС) — любая группа клинических признаков,симптомов(боль в грудной клетке),позволяющие подозревать обострение ИБС(основа-разрыв атеросклеротический бляшки): ИМ или нестабильную стенокардию.

-боль за грудиной давящего или сжимающего характера продолжительностью от 5 до 20 мин.

-Симптомы возникают в утренние часы (от 6 ч утра до полудня).

-Болевые ощущения могут локализоваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной области.

-Ощущения нехватки воздуха.

-Ощущение сердцебиения.
— Чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки.
— Одышка.
-Генерализованная слабость.
— Тошнота.
— Чувство тревоги/страха.

Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов.

Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике):

3. Тропонин Т или I

ЭКГ-диагностика

ЭКГ – основной метод оценки больных с ОКС

ОКС с подъемом сегмента ST.

• Элевация сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V1-V3 или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.

• Наличие любого зубца Q в отведениях V1-V3 или зубца Q ≥ 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V4-V6.

• Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

ОКС без подъема сегмента ST.

депрессия сегмента ST и изменения зубца Т.

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению.

Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг внутрь или сублингвально.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКСопределяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8471 — | 7352 — или читать все.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

19. Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Острые коронарные синдромы:

1.ОКС с подъемом сегмента ST

А)ИМ с подъемом сегмента ST

Г)Синдром ранней реполяризации

2.)ОКС без подъема сегмента ST

Тактика лечения в зависимости от вида ОКС

Результаты лечения ОКС во многом зависят от правильных действий врача на догоспитальном этапе.

Главная задача врача скорой помощи – эффективное купирование болевого синдрома и возможно

раннее проведение реперфузионной терапии.

Алгоритм лечения больных с ОКС

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.

Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.

Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

20. Нестабильная стенокардия (НСК) — наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни

сердца (ИБС), урожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НСК – по

клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между

основными клинико-морфологическими формами ИБС — стабильной стенокардией и острым инфарктом

Классификация нестабильной стенокардии (Hamm С. W., Braunwald Е.)

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. Лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст.

Важное значение при лечении НСК имеют бета-блокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием.

Первоначальное применение бета-блокаторов в комбинации с аспирином, гепарином может использоваться в тех случаях, когда у больных с НСК имеется гиперактивность симпатической нервной системы, проявляющееся тахикардией, гипертензией, нарушением ритма. В этих случаях бета-блокаторы могут быть использованы для приема внутрь, а также можно рекомендовать и внутривенное введение.

При спонтанной стенокардии, стенокардии типа Принцметала используются антагонисты кальция, из них дигидропиридиновая группа — нифедипин показан только при этом варианте НСК. С целью купирования приступа коронарных болей дается нитроглицерин, при недостаточной эффективности — нифедипин, предлагая больному таблетку разжевать для лучшего всасывания ее в полости рта. Для профилактики приступов назначаются нитраты или антагонисты кальция предпочтительно пролонгированные (амлодипин, ломир и др).; могут использоваться верапамил, дилгиазем. Бета-блокаторыпри «чистой» вазоспастической форме НСК могут ухудшить коронарный кровоток. Бета-блокаторы считаются противопоказанными у тех больных со спонтанной стенокардией, у которых спазм крупных коронарных артерий документирован при коронарографии с помощью пробы с эргометрином

В случаях, когда к моменту госпитализации нет данных за прогрессирование НСК, особенно, когда последний приступ стенокардии был спустя 48 часов, отсутствуют изменения на ЭКГ, нет повышения кардио-специфических ферментов, лечение может быть ограничено аспирином в сочетании с бета-блокаторами, и/или нитратами. В ряде случаев могут быть использованы антагонисты кальция — верипамил, дильтиазем, но не нифедипин. Особенно в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны. Указанные антагонисты кальция могут сочетаться с нитратами.

При нарушении сердечного ритма проводится антиаритмическое лечение, в том числе и электро-импульсная терапия.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса о хирургическом лечении.

Альтернативой оперативному лечению НСК в настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к ее выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда

Таким образом, последовательность лечебных мероприятий при лечении НСК можно представить следующим образом: госпитализация в БИТ, назначение аспирина, нитроглицерина, гепарина, бета-блокаторов; при вазоспастических вариантах НСК — нитроглицерин, антагонисты кальция; при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки пучка Гиса — использование тромболитических препаратов. В перспективе применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа и низкомолекулярных гепаринов. При неэффективности медикаментозной терапии — хирургическое лечение (АКШ, ЧТКА, интракоронарное протезирование — стенты). Далее переход на плановое лечение по общепринятой методике для хронической ИБС.

Острый коронарный синдром

Симптомы острого коронарного синдрома

  • Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:
    • по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
    • локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
    • чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
    • длительность – более 10 минут;
    • после приема нитроглицерина боль не проходит.
  • Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.
  • Обморочные состояния.
  • Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).

Формы

Формы острого коронарного синдрома выделяют по изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ, метод регистрации электрической активности сердца на бумаге) – по изменению сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением).

  • Острый коронарный синдром с подъемом сегментаST — он отражает наличие острой полной окклюзии (закупорка просвета) коронарной артерии.
  • Острый коронарный синдромбез подъема сегментаST – в лечении больных с этой формой заболевания тромболитики (препараты, разрушающие тромб (сгусток крови), закрывающий просвет сосуда) не используются:
    • инфаркт миокарда (гибель клеток участка сердечной мышцы в результате нарушения его кровоснабжения);
    • нестабильная стенокардия (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда).

Причины

Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. Это происходит по следующим причинам:

  • атеросклероз коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий — хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция) с последующим нарушением кровоснабжения сердца;
  • тромбоз (закупорка) коронарных артерий, происходящий при отрыве атеросклеротической бляшки — образования, состоящего из смеси жиров, в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция, — которая может находиться в любом сосуде организма, и перенесения ее с током крови в коронарную артерию.

К факторам,способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся:

  • наследственность (заболевания сердца часто встречаются у близких родственников);
  • высокий уровень холестерина в крови — в организме скапливается большое количество липопротеида (соединения жира и белка) низкой плотности (ЛПНП), или « плохого» холестерина липопротеида (соединения жира и белка) низкой плотности (ЛПНП), в то время как уровень липопротеида высокой плотности (ЛПВП), « хорошего» холестерина липопротеида высокой плотности (ЛПВП), снижается;
  • злоупотребление табаком (курение табака в любом виде (сигареты, сигары, трубка), жевание табака);
  • ожирение;
  • высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
  • диабет (заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина – гормона поджелудочной железы);
  • отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни;
  • чрезмерное потребление жирной пищи;
  • частые психоэмоциональные стрессы;
  • некоторые особенности характера (нетерпеливость, агрессия, жажда соперничать);
  • мужской пол (мужчины чаще болеют, чем женщины);
  • пожилой возраст (риск заболеть возрастает с возрастом, особенно после 40 лет).

При сочетании нескольких факторов риск развития заболеваний сердца существенно возрастает.

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли к врачу и так далее.
  • Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития острого коронарного синдрома (например, курение, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.
  • Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.
  • Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения (низкое артериальное давление, неровная работа сердца, редкий пульс, отек легкого (скопление жидкости в ткани легкого; состояние, опасное для жизни) и так далее).
  • Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные клетки крови), неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.
  • Общий анализ мочи — позволяет обнаружить сопутствующую патологию, осложнения заболевания.
  • Биохимический анализ крови – важно определить уровень:
    • общего холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма);
    • « плохого» (способствует образованию атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина ((жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция)) и « хорошего» (предотвращает образование бляшек) холестерина;
    • триглицеридов (жиры, источник энергии клеток);
    • сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
  • Исследование специфических ферментов обязательно проводится при остром коронарном синдроме. Эти внутриклеточные белковые ферменты высвобождаются в кровь при разрушении клеток сердца.
  • Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови) — может быть выявлена повышенная свертываемость крови. Помогает правильно подобрать дозы некоторых препаратов, производить контроль лечения.
  • Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации и записи на бумаге электрической активности сердца.
    • Является ключевым методом диагностики острого коронарного синдрома.
    • В идеале регистрацию кардиограммы следует проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли.
    • Очень полезно сравнение зарегистрированной кардиограммы со « старыми», если таковые доступны, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии (гипертрофия левого желудочка или предшествующий инфаркт миокарда).
  • ЭКГ-мониторирование в динамике (в течение всего срока пребывания в стационаре).
  • Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.
  • Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.
  • Возможна также консультация терапевта.

Лечение острого коронарного синдрома

Лечение больных острым коронарным синдромом в каждом отдельном случае зависит от риска развития инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке) или смерти и подбирается строго индивидуально.

Основные принципы лечения.

  • Строгий постельный режим.
  • Ингаляция кислорода через маску или носовой наконечник.
  • Адекватное обезболивание (используются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики (обезболивающие препараты)).
  • Антиишемические препараты (уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают расширение сосудов):
    • β-адреноблокаторы (бета-блокаторы; расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца);
    • нитраты (уменьшают потребность миокарда в кислороде и расширяют сосуды);
    • антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений) – используются при недостаточной эффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к ним.
  • Дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию). Антитромботические препараты (уменьшающие тромбообразование (образование сгустков крови в сосудах) и способствующие растворению тромба).
  • Фибринолитики (тромболитики) — вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина (белок, являющийся конечным продуктом процесса свертывания крови); они способствуют, в основном, рассасыванию свежих тромбов; эффективны у больных инфарктом миокарда, поскольку дают возможность уменьшить внутрикоронарный тромбоз и достоверно увеличить выживаемость пациентов.
  • Статины – препараты для стабилизации атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция).
  • Коронарная реваскуляризация – операция по восстановлению коронарного кровотока, выполняется для предупреждения рецидивов (повторов) ишемии миокарда и для предотвращения развития инфаркта миокарда и смерти:
    • транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и последующее стентирование коронарных артерий — через маленький разрез на коже в пораженную артерию вводится тонкий длинный катетер, на конце которого имеется баллончик; когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии; затем на этом участке сосуда устанавливается стент (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающий достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
    • аортокоронарное шунтирование (АКШ) хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда; для этого вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.

Осложнения и последствия

  • Изменения миокарда (сердечной мышцы) приводят к развитию сердечной недостаточности — состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
  • Аритмии (нарушение сердечного ритма) всех видов.
  • Развитие острой сердечной недостаточности (внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения).
  • Перикардит (воспаление перикарда — околосердечной сумки, или наружной оболочки сердца).
  • Аневризма (ограниченное расширение кровеносного сосуда, выпячивание его истонченной стенки).
  • Разрыв сердечной стенки на участке инфаркта.
  • Летальный исход (смерть).

Профилактика острого коронарного синдрома

Самой эффективной профилактикой заболеваний сердца является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

  • Отказ отр курения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 г спирта в день).
  • Исключение психоэмоциональных перегрузок.
  • Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25).
  • Регулярная физическая активность:
    • ежедневные динамические кардиотренировки — быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое;
    • каждое занятие должно быть по 25—40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15—30 минут) и заключительный период (5 мин), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется);
    • не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать.
  • Контроль артериального давления.
  • Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
  • Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).

Дополнительно

Ишемическая болезнь сердца (группа заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови) рассматривается как хроническое заболевание, имеющее периоды стабильного течения и обострения. В настоящее время периоды обострения обозначают как острый коронарный синдром, который объединяет в себе клинические состояния:

  • нестабильная стенокардия,
  • инфаркт миокарда.

Острый коронарный синдром служит предварительным диагнозом и позволяет врачу определить порядок и неотложность выполнения диагностических и лечебных мероприятий.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Физиология сердечно-сосудистой системы. Морман Д., Хеллер Л. — СПб: Издательство « Питер», 2000.
  • Кардиология/ В.Н. Никишова, Е.Ю. Францева. — М.: Эксмо,2008
  • Лекции и методические пособия Кировской ГосМедАкадемии, Нижегородской ГосМедАкадемии и СпбГосПедиатрМедУниверситета.

Что делать при остром коронарном синдроме?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*