Гипертоническая болезнь формулировка диагноза

Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Классификация гипертонической болезни по стадиям

В России при формулировке диагноза указывают стадию ги­пертонической болезни. Согласно классификации ВОЗ (1993 г.) термин «стадия» употребляется для обозначения изменений в органах-мишенях, связанных с артериальной гипертензией (табл. 23).

Таблица 23. Характеристика стадий артериальной гипертензии

Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней

Наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней:

• Гипертрофия левого желудочка

• Микроальбуминурия, протеинурия и/или повышение уровня креатинина (1,2-2,0 мг/дл)

• Наличие атеросклеротических бляшек (в сонных, подвздошных, бедренных артериях или аорте) при ультразвуковом или радиологическом исследовании

• Генерализованное или местное сужения артерий сетчатки

Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней:

• Головной мозг — ишемический или геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертоническая энцефалопатия

• Сердце — инфаркт, стенокардия, сердечная недостаточность

• Почки — повышение креатинина > 2,0 мг/дл, почечная недостаточность

• Периферические сосуды — расслаивающая аневризма аорты, заболевания периферических артерий нижних конечностей

• Сетчатка — геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва

Основные клинические характеристики гипертонического криза

Артериальное давление: диастолическое как правило выше 140 мм рт.ст.

Изменения глазного дна: геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Неврологические изменения: головокружение, головные боли, спутанность сознания, сонливость, ступор, тошнота, рвота, поте­ря зрения, очаговые симптомы (неврологический дефицит), по­теря сознания, кома.

В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов, иногда выделяют типы гипертонических кризов: нейровегетативный, отечный, судорожный.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечнососудистой системы

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий.

Кодируется I10 как эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия.

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Ос­ложнения: ХСН IIА стадии (ФК II). Сопутствующее заболева­ние: Последствия ишемического инсульта (март 2001 г.)

Кодируется I11.0 как гипертоническая болезнь с преимущест­венным поражением сердца с застойной сердечной недостаточно­стью.

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК П. Постинфарктный кар­диосклероз. Осложнения: Аневризма левого желудочка. ХСН IIА стадии (ФК II). Правосторонний гидроторакс. Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность. Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит.

Кодируется I13.2 как гипертоническая болезнь с преимущест­венным поражением сердца и почек с застойной сердечной недо­статочностью и почечной недостаточностью. Данный диагноз корректен, если причиной госпитализации больного послужила гипертоническая болезнь. Если гипертоническая болезнь высту­пает фоновым заболеванием, кодируют ту или иную форму ише-мической болезни сердца (см. ниже).

В случае гипертонического криза используют коды I11—I13 (в зависимости от наличия вовлечения сердца и почек). Код ПО мо­жет быть только в том случае, если признаки поражения сердца или почек не выявлены.

В силу вышесказанного будет неправильным диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь, стадия III. Сопутствующее заболевание: Варикозное расширение вен ниж­них конечностей.

Основная ошибка заключается в том, что врачом обозначена третья стадия гипертонической болезни, устанавливаемая при на­личии одного или нескольких ассоциированных заболеваний, но в диагнозе они не указаны. В этом случае может быть использован код ПО, что наиболее вероятно не будет соответствовать истине. 38

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

I15 Вторичная гипертензия

I15.0 Реноваскулярная гипертензия

I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим
поражениям почек

I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндо­
кринным нарушениям

I15.8 Другая вторичная гипертензия

I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная.

Если артериальная гипертензия является вторичной, то есть может рассматриваться как симптом какого-либо заболевания, то клинический диагноз формируют в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию. Коды МКБ—10 I15 исполь­зуют в том случае, если артериальная гипертензия как ведущий симптом определяет основные затраты на диагностику и лечение больного.

Примеры формулировки диагноза

У пациента, обратившегося в связи с артериальной гипертен-зией, было выявлено повышение креатинина сыворотки крови, протеинурия. Известно, что он в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 1 типа. Приведем несколько форму­лировок диагнозов, которые встречаются при данной ситуации.

Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия ком­пенсации. Осложнение: Диабетическая нефропатия. Артериаль­ная гипертензия. Хроническая почечная недостаточность, I стадия

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3-й степе­ни, стадия III. Осложнения: Нефросклероз. Хроническая почеч­ная недостаточность, I стадия. Сопутствующее заболевание: Са­харный диабет 1 типа, стадия компенсации.

Основное заболевание: Артериальная гипертензия, ста­дия III, на фоне диабетической нефропатии. Осложнение: Хрони­ческая почечная недостаточность, I стадия. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия компенсации.

Принимая во внимание то, что артериальная гипертензия у больного связана с диабетической нефропатией, сахарный диабет компенсирован, и основные медицинские мероприятия были на­правлены на коррекцию высокого АД, правильным будет тре-

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

тий вариант диагноза 5 . Случай кодируется I15.2 как гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям, в данном случае сахарному диабету с поражением почек.

Первый вариант ошибочен, так как при формулировке клини­ческого диагноза сделан акцент не на конкретное состояние, явившееся основной причиной лечения и обследования, а на эти­ологию синдрома, которая в данном случае имеет относительно формальное значение. Как следствие в статистику попадет код ЕЮ. Второй вариант, наоборот, совсем не учитывает этиологию гипертензии, и поэтому также неверен.

2.5. ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Термин «ишемические болезни сердца» является групповым понятием.

I20 Стенокардия (грудная жаба)

I20.0 Нестабильная стенокардия
Стенокардия

Амбулаторный
врач

РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ
РАЗВИТИЮ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Зарегистрируйтесь, чтобы получить
полный доступ ко всем материалам сайта

02.06.2018 «Ни сна, ни отдыха измученной душе…». Пациент с остеоартритом
Очередной вебинар диалог терапевта и патологоанатома состоится 27 июня.

Новости 1 — 6 из 364
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец

Сессия № 21 «Особые социальные группы: роль терапевта поликлиники»

«Формы медицинской документации:время перемен»

Очередной вебинар диалог терапевта и патологоанатома состоится 27 июня.

Примерные формулировки диагнозов Артериальной гипертензии.

— Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

— Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 2. ИБС: Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).

— Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 2. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3 (высокий).

— Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

— Гипертоническая болезнь I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

— ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2002 году). Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. ХСН 2 стадия, II ФК. Риск 4 (очень высокий).

Источники:

http://refdb.ru/look/1863047-p5.html
http://ambulatory-doctor.ru/upload/library/metod-pfd.pdf
http://meduha.net/content/primernye-formulirovki-diagnozov-arterialnoy-gipertenzii
]]>

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*