Ибс история болезни по терапии

История болезни

Выполнил: студент IV курса

Группа 1011, Кыркунов А.В.

Преподаватель: к.м.н., ассистент

Официальные данные (официальный анамнез):

Семейное положение: женат, двое детей.

Профессия: пенсионер, оператор газовой котельной.

Название предприятия и места работы: ЖКХ, газовая котельная.

Место рождения: село Могочино.

Место жительства: с. Молчаново, ул. Мичурина 8.

Дата поступления: 16.04.2014.

Направлен: Молчановской ЦРБ, в плановом порядке.

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии АГ II степени, риск IV. Гиперхолестеринемия, ИБС: Стабильная Стенокардия напряжения II ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%, стенозирующий атеросклероз сонных артерий с обеих сторон 15%, Ожирение I степени, ХСН I ст,II ФК

Сопутствующие заболевания: Хронический аутоиммунный тиреоидит с атрофией, хронический поверхностный атрофический передней стенки гастрит, люмбалгия на фоне остеохондроза, стадия ремиссии.

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:

На боль за грудиной, жгучего характера, не иррадиирующую, возникающую при обычной физической нагрузке, поднятии в гору (по пути на работу), ходьбе 200 метров по ровной поверхности быстрым шагом, быстром поднятии по лестнице на 2 этаж. Приступ боли купирует ингаляцией нитроглицерина, боль проходит через 5 минут.

На одышку инспираторного характера при умеренной физической нагрузке (ходьба, подъем на два лестничных пролета, чистка снега), для купирования больной прекращает выполнять физическую нагрузку.

Бессимптомное повышение давления до 160/100 мм.рт.ст.

Головокружение, появляющееся при изменении положения тела. (Резкое поднятие головы, принятие ортостатического положения)

Периодические боли в пояснице, преимущественно с левой стороны.

Дополнительные жалобы, выясненные при анамнезе по системам органов:

Анамнез настоящего заболевания.

Состояние больного перед началом заболевания хорошее, ничего не беспокоило. В 2007 году пациент заболел простудным заболеванием, по этому поводу обратился в Молчановскую ЦРБ, где у него обнаружили повышение АД (160/95 мм. рт. ст.), повышение АД пациент не чувствовал, головную боль, мелькание мошек, головокружение не наблюдал. С 2007 года пациент стал внимательно следить за уровнем АД, которое поднималось внезапно и бессимптомно до высоких цифр. Предполагаемую причину поднятия давления больной назвать не может. Для снижения давления пациент принимал Престариум 5 мг по одной таблетке.

В январе 2014 года пациент стал отмечать жгучую боль за грудиной, возникающую при физической нагрузке, продолжающуюся от 30 минут до нескольких часов, внезапное повышение давления до 160/100 мм. рт. ст. Боль проходила сама в покое. По этому поводу больной обращался в Молчановскую ЦРБ, получал лечение амбулаторно в течение 1 недели (названия лекарств не помнит), затем был госпитализирован в Молчановскую ЦРБ на 2 недели, где был поставлен диагноз: основное: ИБС, впервые возникшая стенокардия, НК 0, фоновое: ГБ III стадия, достигнута нормотония, риск 4, сопутствующее: первичный гипотериоз вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, компенсация. По результатам обследования была выявлена гиперхолестиринемия (5.9 ммол/л). Там же назначили нитроглицерин для купирования болей, каптоприл при повышении АД. Для постоянного приема были назначены клопидогрел, конкор, кардиомагнил, розулип, монокчиве. После проведенного лечения в ЦРБ, состояние улучшилось, ТФН увеличилась, боли возникали гораздо реже, при возникновении болей пациент сразу принимал нитроглицерин и боль проходила за 5 минут.

В марте 2014 года больной вновь стал отмечать жгучие боли за грудиной, не иррадиирующие, возникающие гораздо чаще и при менее интенсивной физической нагрузке (ходьбе на работу ускоренным шагом 200м, поднятии по лестнице более, чем на 1 лестничный пролет возникала боль, для прекращения которой пациент останавливался и принимал нитроглицерин). Так же больной стал отмечать частое поднятие давления до 160/100 мм. рт. ст. ТФН вернулась к уровню, который был до лечения в Молчановской ЦРБ.

16 апреля 2014 года пациент обратился в НИИ кардиологии города Томска по направлению Молчановским ЦРБ, где проходит курс лечения по сей день.

В данное время состояния больного улучшилось, ТФН стало больше, боли за грудиной не беспокоят даже при тяжелой физической нагрузке (поднятии по лестнице на 5 этаж боли не возникают).

Ибс история болезни по терапии

Мохнина Наталья Филипповна, 72 г.

Образование: неполное среднее.

Место жительства: Богатырский пр.,д.3,к.1,кв.270.

Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97.

Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая

Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали-

зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка

снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в

сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно-

вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в

нижней части живота внезапные и непродолжительные.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы с жалобами

на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Был постав-

лен диагноз — мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачу не об-

ращалась. Периодически возникали головокружения и головные боли

разной локализации (иногда половина головы, иногда вся голова),

которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10 лет

назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющего характера,

иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она ни с чем

не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В 1993 г.

прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где была выявлена

ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. Была

проведена активная ортопроба, в результате которой выявлена орто-

статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г. больную перио-

дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколько раз

падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения тела с го-

ризонтального на вертикальное (вставание из положения сидя или лежа),

язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализирована в пла-

новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия, ортоста-

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского района Московской

области. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверст-

ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 лет пошла

в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила в ремесленное

училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г. закончила

училище и поступила по специальности на работу на завод Полиграф-

маш. Воздействию профессиональных вредностей не подвергалась.

Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и роды проходили

В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника.

В 1970 г. была произведена ампутация матки с двусторонним удале-

В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких. Лечи-

В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 по поводу

перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затем была

переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр.

Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулез отрицает.

С инфекционными больными контакта не имела. В неблагоприятные в

эпидотношении районы России не выезжала.

Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечались патоло-

гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.

Алкоголь не употребляет, не курит.

Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.

Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакции на

антибиотики и сульфаниламиды.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-

пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58 кг, конституциональ-

ный тип — астенический.

Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-

того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей и кровоиз-

лияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубец соот-

ветственно срединному разрезу (операция 1960 г.). Подкожная клет-

чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка — 3 см.

Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не пальпируется.

Гинекологический анамнез. Молочные железы расположены симметрично,

деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-

пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-

Форма черепа — мезоцефалическая.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,

подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой,

тыльной артерии стопы отмечается пульсация.

Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

АД — 100/60 мм рт.ст. После ортостатической пробы давление падает

до 75/60 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по

Границы относительной сердечной тупости: правая — в IV межре-

берье — на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя — III

межреберье; левая — в V межреберье по l.axillaris anteriror.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье —

левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберного хряща.

Левая — V межреберье по парастернальной линии.

Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании II тон

громче I. Шумов нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.

Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в

минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется.

Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе-

реди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейного позвон-

l.parasternalis VI ребро —

l.mediaclavicularis нижний край VI ребра —

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis XI ребро XI ребро

Поля Кренига 4 см 4 см

легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-

шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта

розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-

пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правой под-

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой

подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная

кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,

легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. В правой

подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого

мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;

безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-

сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-

венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно

плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-

деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно

изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна,

легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается

большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,

безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе

стороны от него.

Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-

люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и

отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-

пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак-

тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало-

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что

у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала

в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте

была выявлена ИБС, стенокардия;

на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной

страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного

толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,

расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст., —

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.

Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лаборатор-

ные и инструментальные исследования.

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.

Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра-

фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба,

компьютерная томография головного мозга.

Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты — 3,64*10 /л,

Hb — 115 г/л, лейкоциты — 5,2*10 /л, СОЭ — 13 мм/ч, ЦП — 0,96.

Гематокрит — 33,3%, тромбоциты — 234*10 /л, нейтрофилы — 56,2%,

эозинофилы — 3,8%, лимфоциты — 33,7%, моноциты — 5,3%.

Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ — 12 ммоль/л;

АСТ — 21 ммоль/л; билирубин общий — 14,2 мкмоль/л;

сахар — 5,6 ммоль/л; альбумин — 46,4 г/л; глобулин — 23,9 г/л;

альбумино-глобулиновый коэффициент — 1,94; общий белок — 70,3 г/л;

холестерин — 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды — 38 ед.; щелочная

фосфатаза — 82 МЕ; фибриноген — 3,1 г/л; протромбин — 12%.

Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес — 1016; реакция нейтральная;

белок — 0; глюкоза — 0; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 24.01.97: Р — 0,11 с; R-R — 0,96 с; P-Q — 0,18 с;

QRS — 0,08 с; QRST — 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин.

Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление

внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко-

вого проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка. Диффузные

нарушения процессов реполяризации смешанного характера.

ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная — 104 уд/мин.

Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные, пар-

ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии (ЧСС=115 уд/мин).

Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные, одиноч-

ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.

ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий.

Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки остеохондроза в виде вы-

прямления физиологического лордоза, субхондрального склероза замы-

кательных пластинок шейных позвонков, снижение высоты межпозвоноч-

ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи С5-7. Нестабильности

дисков не выявлено.

Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже-

ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней

сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр-

ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво-

ночной артерии (больше левой) и основной артерии.

Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина

менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа-

лопатия. Аневризма ПВСА.

Консультация окулиста от 05.02.97: начальная возрастная катаракта,

центральная и периферическая дегенерация сетчатки.

Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стенок влагалища II

степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.

Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого

крыла справа. Показано оперативное лечение.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак-

тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало-

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что

у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала

в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте

была выявлена ИБС, стенокардия;

на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной

страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного

толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,

расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.;

на основании данных лабораторных исследований: умеренная анемия (ана-

лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты — 3,64*10 /л, Hb — 115 г/л,

на основании данных инструментальных исследований:

на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление

внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко-

данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже-

ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней

сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр-

ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво-

ночной артерии (больше левой) и основной артерии.

данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина

менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа-

лопатия. Аневризма ПВСА;

на основании данных консультаций специалистов:

консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого

крыла справа. Показано оперативное лечение, —

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.

Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом,

1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза:

Ортостатическая гипотония Остеохондроз

а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Не бывает

основном в области верхушки

не иррадиируют, появляются в

покое или утром,после сна

б)в позвоночнике Редко Ноющие, в области

нарушения, не ир-

в)артралгии и Бывают Не бывает

г)головные Тупые,стягивающие,распирающие Тупые,распирающие

в лобно-височной или лобно- в теменной облас-

теменной области от несколь- ти до нескольких

ких часов до 2 суток часов

анальгетиков Эффективно Эффективно

Тошнота,рвота Бывает Бывает

Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда

из горизонтального положения повышение АД

Головокружения Часто Редко

Обмороки При переходе из горизонталь- Нет

ного положения в вертикальное

Шумы Систолический на верхушке Нет

Изменения в ана-

а)анемия Бывает Нет

б)лейкопения Бывает Нет

в)замедление СОЭ Бывает Нет

Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Без изменений

вольтаж зубцов,синусовая бради-

ние атриовентрикулярной и вну-

депрессия сегмента S-T,уширение

зубца Р,снижение или повышение

2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и железодефи-

Ортостатическая гипотония Железодефицитная

а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Колющие в обла-

основном в области верхушки сти сердца

не иррадиируют, появляются в

покое или утром,после сна

б)головные Тупые,стягивающие,распирающие Не бывает

в лобно-височной или лобно-

теменной области от несколь-

ких часов до 2 суток

Тошнота,рвота Бывает Бывает

Одышка Нет Бывает

покровов Нет Есть

Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда

из горизонтального положения гипотония

Головокружения Часто Бывают

Обмороки При переходе из горизонталь- Бывают

ного положения в вертикальное

Шумы Систолический на верхушке Систолический

Изменения в ана-

а)анемия Бывает Есть

б)лейкопения Бывает Нет

в)замедление СОЭ Бывает Нет

Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Изоэлектричность

вольтаж зубцов,синусовая бради- или легкая нега-

кардия(реже тахикардия);удлине- тивность зубца Т

ние атриовентрикулярной и вну-

депрессия сегмента S-T,уширение

зубца Р,снижение или повышение

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производст-

венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры после гимнастичес-

ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха с пешими

походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедных прогулок,

плавания и спортивных игр, не требующих интенсивных физических уси-

лий, сложной координации движений и напряженного внимания.

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением

содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,

крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря.

Фармакологическая терапия: седативные средства; при состояниях тре-

воги и внутренней напряженности — транквилизаторы; растительные и

биологические нейростимуляторы; при головных болях — анальгетики.

Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:

Rp.: Tab. Sibazoni 0,005 Транквилизатор

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2 ml Анальгетик

S. По 2 мл внутримышечно.

Rp.: Tab.»Ferroplex» N.40 Для лечения анемии

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Rp.: Corvaloli 15 ml При болях в сердце

D.S. По 15-20 капель 3 раза в день.

Для жизни — благоприятный;

Для трудоспособности — неблагоприятный;

Для ввыздоровления — неблагоприятный.

Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными

жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ-

ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,

сахарный диабет и др.);

умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);

Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на-

грузок, эмоционального напряжения, стрессов;

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением

содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,

крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание в экологи-

чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор-

но-курортное лечение. При болях в сердце применять сердечные глико-

Больная Мохнина Наталья Филипповна, 72 года, поступила в

больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на

Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали-

зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка

снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в

сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно-

вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в

нижней части живота внезапные и непродолжительные.

Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдает ИБС и

ортостатической гитонией. За время пребывания в лечебном учрежде-

нии были произведены следующие диагностические исследования:

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.

Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра-

фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба,

компьютерная томография головного мозга.

Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было выявлено:

ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синд-

ромом. Проводилась терапия:

фармакологическая — сибазон, ферроплекс;

внутримышечные инъекции анальгина;

В результате проведенного лечения самочувствие больного отме-

Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических

нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря;

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением

содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,

крепкий чай и кофе по утрам.

Проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на

свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю-

даться у кардиолога. При болях в сердце принимать валокордин.

Основное заболевание: церебральный атеросклероз; недостаточность

кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области

турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония; дисцир-

Осложнение: обморочные состояния.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.

Теги: История болезни по терапии — ИБС Реферат Антикризисный менеджмент

История болезни по терапии: ИБС ( стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.) Фон : АГ III стадии ,риск IV. Осл.: ХСН II A ФК II Соп.: ХОБЛ , вне обострения. Пневмосклероз.

1.Паспортная часть.

Возраст 54 года (14.02.1956)

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения

430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия справа слева
l. parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l/paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

граница местонахождение
Правая по правому краю грудины в 4 межреберье
Верхняя В 3 межреберье у левого края грудины
левая На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
левая На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско . Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон : АГ III стадии ,риск IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОБЛ , вне обострения.

План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин , ГГТ , ЛДГ ,глюкоза ,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)

Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография

9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.

12. Консультация окулиста.

13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*