Вазопрессоры препараты что это

Вазопрессоры препараты что это

Помимо инфузионной терапии важное значение в стабилизации гемодинамических показателей принадлежит инотропной поддержке, обеспечивающей наряду с купированием гемодинамических нарушений адекватный уровень тканевой перфузии. К препаратам, обеспечивающим инотропную поддержку, относятся допамин и добутамин.

Допамин. Допамин, являющийся прямым альфа- и бета-адреномиметиком и стимулирующий допаминэргические рецепторы, обладает дозозависимыми эффектами. Препарат в дозе 2-5 мкг/кг • мин (влияние на допаминэргические рецепторы) увеличивает кровоток в мезентериальных, коронарных и почечных сосудах, в дозе 5-10 мкг/кг • мин (преимущественное влияние на бета-адренорецепторы) увеличивает работу сердца, в дозах более 20 мкг/кг • мин (стимуляция преимущественно альфа-адренорецепторов) — увеличивает ОПСС.

Особенности фармакологических эффектов допамина при септическом шоке.
1. Альфа-адреномиметические эффекты неблагоприятны.
2. DO2 и VO2 увеличиваются меньше чем при использовании добутамина.
3. Диуретический эффект более выражен, но кратковременен.
4. Уменьшает кровоток слизистой оболочки ЖКТ и снижает рН Желудочного сока.
5. Уменьшает DO 2 к внутренним органам.
6. Обладает супрессивным действием в отношении гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и иммунного ответа.
7. В условиях септического шока не имеет преимуществ перед добутамином.

Добутамин. Синтетический адреномиметик добутамин, обладающий положительным инотропным действием (стимуляция бета-адренорецепторов) и не имеющий вазопрессорных эффектов, используется в дозе от 2,5 до 20 мкг/кг • мин. Препарат увеличивает ЧСС, но, в отличие от допамина, не влияет на ОПСС.

Небольшие дозы добутамина (5 мкг/кг • мин), наряду с увеличением доставки кислорода, повышают рН желудочного сока, что происходит вследствие дилятации сосудов спланхнической области (влияние на бета-2-адренорецепторы) и увеличения кровотока в слизистой оболочки желудка.

При использовании добутамина в терапии септического шока у больных, несмотря на увеличение сердечного выброса и доставки кислорода, возможно углубление артериальной гипотензии, что диктует необходимость проведения нагрузки объемом или использования добутамина (5 мкг/кг • мин) в сочетании с допамином (10-15 мкг/кг • мин) и/или норадреналином (0,15 мкг/кг • мин).

Особенности действия добутамина при септическом шоке.
1. Более эффективен, чем допамин.
2. Агрессивное использование (неконтролируемое применения значительных доз) может иметь неблагоприятный результат.
3. Добутамин в условиях септического шока редко адекватен в качестве монотерапии.

Вазопрессоры при сепсисе

Неэффективность лечения септического шока инфузионной поддержкой в сочетании с инотропными препаратами служит основанием для включения в комплекс интенсивной терапии вазопрессоров — норадреналина и адреналина.

Норадреналин. Норадреналин, влияя на альфа-адренорецепторы, увеличивает тем самым инотропизм миокарда, вызывает вазоконстрикцию, увеличение артериального давления без ухудшения сердечного выброса, рост постнагрузки, снижение мезентериального кровотока. При медленном введении норадреналина почечный кровоток после короткого периода снижения улучшается, почечное сосудистое сопротивление уменьшается. На фоне инфузии норадреналина в дозе 0,15-0,25 мкг/кг • мин среднее артериальное давление и ОПСС увеличиваются соответственно на 40% и 50%.

В условиях септического шока при снижении СИ менее 4 л/мин • \г усиление инотропного эффекта норадреналина достигается его комбинацией с добумином в дозе 5,0-7,5 мкг/кг • мин, что позволяет улучшить показатели гемодинамики, увеличить транспорт кислорода, снизить уровень лактата крови при неизменных значениях ДЗЛК, причем спланхнический кровоток улучшается, а рН желудочного сока увеличивается.

В целом использование норадреналина в комплексе интенсивной терапии септического шока достоверно повышает выживаемость больных. Однако следует помнить, что избыточное введение норадреналина чревато прогрессированием нарушении микроциркуляции, возникновением нарушений ритма сердца, снижением диуреза.

Особенности применения норадреналина в условиях септического шока.
1. Улучшение инотропной функции миокарда.
2. Изменения доставки и потребления кислорода непостоянны.
3. Отсутствует специфический эффект в отношении почечного кровотока.
4. Изменение кровотока внутренних органов менее выражено, чем при использовании допамина.
5. Часто необходимо применение дополнительных вазопрессоров.

Вазопрессорный эффект

В патогенезе гипертонической болезни нейрогенный вазопрессорный эффект охватывает не все периферические мелкие артерии, а главным образом мелкие артерии некоторых внутренних органов, в первую очередь почек, а также глазного дна. Весьма возможно, что его влияние распространяется на сердце, селезенку и многие другие органы и системы. Периферические же части тела, конечности, кожа, мышцы находятся вне его влияния; их кровоснабжение скорее даже повышено.

Каким же образом осуществляется вазопрессорный эффект? Носит ли он чисто нейрогенный характер, т. е. вазопрессорные импульсы, проходя через соответствующие уровни нервной системы, достигают сосудодвигательных окончаний в стенках артерий и таким образом создают топическое сокращение их? Возможно, что вазопрессорный эффект является нейрогенным лишь по своему началу, а на уровне внутриартериальных нервных окончаний действуют не сами нервные разряды, а биохимические вещества — медиаторы, соотношение между ацетилхолином и катехоламинами с преобладанием действия последних. Насколько важна роль других гуморальных факторов наряду с непосредственным нейрогенным вазомоторным действием? Ведь можно себе представить, что нервные импульсы вызывают гипертонию не путем прямого сосудосуживающего эффекта, а через посредство продуцируемых под их влиянием вазопрессорных веществ, и, следовательно, гипертония при этом, оставаясь нейрогенной по этиологии, носит гуморальный характер по своему патогенезу. Этот гуморальный путь нервного прессорного воздействия может быть представлен двояко. По одному варианту, его может осуществлять сама мозговая ткань посредством выделения в кровь прессорных веществ. По другому варианту, нервные раздражения могут осуществлять прессорный эффект через посредство прессорных гормонов гипофиза и надпочечников.

В развитии обычного вазопрессорного эффекта играет роль звено катехоламинов, поскольку без участия адреналина (норадреналина), по-видимому, невозможно его осуществление. Надо полагать, таким образом, что первоначальным служит нейрогенный фактор, сопровождающийся реакцией симпато-адреналовой системы, выделением и расходованием норадреналина. Повторные, все усиливающиеся прессорные импульсы постепенно приводят к состоянию гиперфункции мозгового слоя надпочечников, симпатических ганглиев (катехоламины). Эта гиперфункция является по отношению к нейрогенным воздействиям вторичной, но она выступает по времени чрезвычайно быстро, как показывает исследование катехоламинов при гипертонических кризах. По некоторым наблюдениям, гормоны надпочечников, усиленно выделяясь под влиянием артериальной гипертонии, в свою очередь оказывают стимулирующее действие на вазомоторные центры головного мозга, — таким образом создается порочный круг; эти данные были получены под контролем записи биотоков при помощи вживленных в мозг кроликов электродов и регистрации артериального давления.

Вазопрессорные амины

У больных с хронической сердечной недостаточностью допексамин вызывал периферическую вазодилатацию, положительный хронотропный и умеренный инотропный эффект. Потребность миокарда в кислороде и метаболизм при введении допексамина не менялись. Кровоток в ренальной и спланхнической области увеличивался, повышался диурез и натрийурез.

Допексамин, вводимый внутривенно в дозе 1-4 мкг в 1 мин, вызывал пропорциональное увеличение концентрации препарата в течение 1 ч, которая достигала 124 мг/л. По окончании инфузии допексамина концентрация его в крови быстро и моноэкспоненциально снижалась; Т1/2 равен 7 мин (у больных с низким сердечным выбросом – 11 мин) и плазменный клиренс – 36 мл/кг в 1 мин. Допексамин интенсивно распределяется в тканях и обнаруживается в нейрональной ткани. Мочевая экскреция метаболита происходит длительно.

Показания: больным с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, в том числе быстропрогрессирующей; пациентам во время или после кардиохирургических операций. Не отрицается применение препарата и при острой сердечной недостаточности.

Дозы препарата колеблются от 0,5 до 6 мкг/кг в 1 мин и определяются состоянием больного и центральной гемодинамики. Препарат вводят в виде инфузии в течение 3-24 ч под контролем гемодинамических показателей и диуреза, начиная с дозы 0,5 мкг/кг в 1 мин, затем при отсутствии эффекта повышают дозу до 1 мкг и так до максимума – 6 мкг/кг в 1 мин.

У больных с левожелудочковой недостаточностью после операции на сердце вводят препарат, начиная с дозы 1 мкг/(кг·мин) и увеличивая ее до 10 мкг/(кг·мин). Побочные эффекты наблюдаются в 2-5% случаев лишь при длительной (более 72 ч) инфузии в больших дозах; проявляются тошнотой, дрожью в теле, тахикардией, болью в грудной клетке (в 2,1% случаев), аритмией (1,5-2,3% случаев) и быстро проходят при уменьшении дозы препарата или прекращении инфузии.

ГИДРОТАРТРАТ НОРАДРЕНАЛИНА (норэпинефрин) – естественный химический медиатор альфа- и бета-адренорецепторов. Оказывает сосудосуживающее и выраженное положительное инотропное действие. Увеличивает минутный объем сердца и АД. В результате повышения АД улучшается кровоток в коронарных артериях и сосудах головного мозга. При применении препарата в низких дозах на первый план выступают эффекты стимуляции бета-адренорецепторов (положительное инотропное действие, тахикардия, повышение автоматизма и возбудимости миокарда), а в больших дозах – стимуляция альфа-адренорецепторов (вазоконстрикция, брадикардия). Для устранения влияния норадреналина на альфа-адренорецепторы, которое сопровождается спазмом периферических сосудов, его иногда комбинируют с фентоламином. Норадреналин повышает потребление миокардом кислорода и оказывает аритмогенное действие.

Препарат вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5%-ном растворе глюкозы. Введение и концентрацию норадреналина регулируют в зависимости от уровня систолического АД, которое должно повышаться до 100-110 мм рт. ст. Норадреналин нельзя вводить внутримышечно и подкожно из-за возможного развития некроза в месте инъекции и трудности дозирования. Средние эффективные дозы норадреналина составляют 4-16 мкг/мин.

Противопоказания: полная предсердно-желудочковая блокада; фторотановый, циклопропановый, хлороформный наркоз.

ИЗОПРОТЕРЕНОЛ (изадрин, новодрин) – синтетический катехоламин, избирательно активирующий бета-адренорецепторы миокарда и сосудов. Вызывает тахикардию, увеличивает сократимость миокарда и минутный объем сердца, уменьшает давление наполнения желудочков, общее периферическое сосудистое сопротивление, АД. Изопротеренол увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает почечный кровоток. Препарат применяют при кардиогенном шоке в случае нерезко выраженной артериальной гипотонии (АД около 80 мм рт. ст.), а также у больных с тяжелой митральной или аортальной недостаточностью. Изопротеренол эффективен также при брадиаритмиях и предсердно-желудочковой блокаде.

Изопротеренол вводят внутривенно капельно (0,5-6 мкг/мин) в 5%-ном растворе глюкозы. При увеличении дозы препарата возможно чрезмерное учащение ритма сердца и появление желудочковой экстрасистолии. Аритмии обычно развиваются на фоне гипо- или гиперкалиемии.

ДОПАМИН (дофамин, интропин)
– биологический предшественник норадреналина. Стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы и специфические допаминовые рецепторы. Влияние на альфа-адренорецепторы менее выражено. Допамин повышает минутный объем сердца в большей степени, чем норадреналин, но в меньшей степени, чем изопротеренол. Препарат также увеличивает АД. Допамин обладает уникальным по сравнению с другими симпатомиметиками свойством: наряду с мощным инотропным эффектом он оказывает дилатирующее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника и улучшает их кровообращение. Положительное инотропное действие препарата определяется избирательной стимуляцией бета1-адренорецепторов миокарда, а вазодилатация – активацией допаминовых рецепторов. В больших дозах (около 0,5 мг/мин) влияет и на альфа-адренорецепторы сосудов, вызывая вазоконстрикцию и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления и АД. Минутный объем сердца при этом может даже снизиться.

Перед введением допамина необходимо восстановление объема циркулирующей крови, так как на фоне гиповолемии сильнее проявляется его гипотензивное действие. Центральное венозное давление должно быть на уровне 100-150 мм вод.ст., давление заклинивания в легочной артерии – 14-18 мм рт. ст. Допамин применяют внутривенно по 50 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препарат вводят капельно по 175 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин. К наиболее частым побочным реакциям допамина относятся экстрасистолия, тахикардия, стенокардия.

Противопоказания к применению – тахиаритмии, феохромоцитома.

ДОБУТАМИН – парагидроксибутиловый аналог изопротеренола, оказывающий прямое стимулирующее действие на бета1- и бета2-адренорецепторы. Добутамин не влияет на почечный кровоток (в отличие от допамина), однако способен вызывать перераспределение сердечного выброса в пользу миокарда и скелетных мышц. В дозе до 10 мкг/кг в 1 мин вызывает увеличение минутного объема сердца, уменьшение общего и легочного сосудистого сопротивления и давления наполнения левого желудочка. Оказывает менее выраженное аритмогенное действие, чем допамин. Добутамин и допамин можно комбинировать с нитропруссидом натрия. Хотя эти препараты вызывают снижение общего периферического сосудистого сопротивления, АД меняется незначительно благодаря существенному повышению ударного объема сердца. Повышение потребности миокарда в кислороде под действием инотропных средств частично компенсируется за счет снижения преднагрузки левого желудочка под влиянием нитропруссида. Кроме того, нитропруссид может нивелировать альфа-стимулирующий эффект больших доз допамина. При шоке используют и другие лекарственные средства, хотя они менее эффективны.

АДРЕНАЛИН (эпинефрин) оказывает стимулирующее действие на альфа-адренорецепторы сосудов и на бета-адренорецепторы сердца. Вызывает дилатацию сосудов скелетных мышц и сужает сосуды кожи и почек. В дозе 0,25-0,30 мкг/кг в 1 мин адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений (стимуляция бета-адренорецепторов миокарда) и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (в результате преобладающего влияния на бета-адренорецепторы сосудов). В больших дозах адреналин повышает общее периферическое сосудистое сопротивление (преобладающее влияние на альфа-адренорецепторы сосудов) и оказывает аритмогенное действие. Основной причиной, ограничивающей применение адреналина при кардиогенном шоке, является его способность вызывать спазм сосудов почек, который приводит к снижению почечного кровотока, клубочковой фильтрации и экскреции натрия.

МЕЗАТОН (фенилэфрин) – синтетический адреномиметический препарат, оказывающий выраженное стимулирующее действие на альфа-адренорецепторы и вызывающий сужение артериол во всех сосудистых областях. Повышает АД, но не влияет на сократимость миокарда. Спазм мелких периферических сосудов может привести к ухудшению микроциркуляции во внутренних органах, а увеличение после нагрузки – к снижению сердечного выброса и усугублению ишемии, поэтому мезатон при кардиогенном шоке не показан.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*