Восполнение оцк при кровопотере

Компенсаторные механизмы при кровопотере

Патофизиология системы крови. Кровопотеря

Система крови включает в себя: — циркулирующую кровь;

органы кроветворения (центральные: красный костный мозг, тимус, аналог сумки Фабрициуса; периферические: лимфатические узлы, селезенка);

органы разрушения форменных элементов (ретикуло-эндотелиальная система).

транспортная (О2, СО2, питательные вещества, продукты метаболизма, гормоны, биологически активные вещества и т.д.): дыхательная,

защитная: свертывание, иммунитет; питательная, регуляторная;

У взрослого человека кровь составляет 6-8% от массы тела (нормоволемия). Изменение общего объема крови приводит к нарушению распределения крови в организме и нарушению функций органов и систем организма (в первую очередь сердечно-сосудистой системы). Кровь состоит из плазмы и форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Соотношение плазмы и форменных элементов выражается гематокритным числом (Ht) и в норме составляет 36-48% (36-48% от общего объема крови составляют форменные элементы).

ГИПОВОЛЕМИЯ — уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК).

В зависимости от значения Ht различают:

нормоцитемическую гиповолемию (без изменения Ht), которая развивается при равномерной потере плазмы и форменных элементов крови (сразу после острой кровопотери);

олигоцитемическую гиповолемию (уменьшение Ht), которая развивается за счет преимущественной потери форменных элементов (В12-, фолиево-дефицитная анемия);

полицитемическую гиповолемию (увеличение Ht), которая развивается за счет преимущественной потери жидкой части плазмы (обезвоживание при рвоте, поносе).

Последствием гиповолемии является гипоксия (циркуляторная и/или гемическая). Меры компенсации направлены на восполнение ОЦК (активная задержка воды и электролитов) и устранение гипоксии.

ГИПЕРВОЛЕМИЯ — увеличение ОЦК.

Нормоцитемическая гиперволемия (без изменения Ht) наблюдается при переливании цельной крови.

Олигоцитемическая гиперволемия (уменьшение Ht) развивается при переливании кровезаменителей, патологической задержке жидкости.

Полицитемическая гиперволемия (увеличение Ht) развивается за счет увеличения объема форменных элементов (эритремия).

КРОВОПОТЕРЯ — патологический процесс, который развивается после кровотечения. Кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК и гипоксии вследствие нарушения дыхательной функции крови, что обусловливает патологические изменения в организме и компенсаторные реакции.

Этиология кровопотери:

нарушение целостности сосуда (ранение, опухоль, атеросклероз);

повышение проницаемости сосудистой стенки (острая лучевая болезнь);

снижение свертываемости крови (геморрагический диатез).

Течение и исход кровопотери зависят от ряда факторов:

скорость кровотечения (при быстрой потере крови не успевают включаться компенсаторные механизмы, поэтому потеря 40% ОЦК может привести к гибели; при медленном кровотечении гибель наступает при потере 60% ОЦК);

тип поврежденного сосуда. Кровотечения делятся на артериальные, венозные и капиллярные. Давление в артериях выше, поэтому потеря крови происходит быстрее;

диаметр сосуда. Из крупных сосудов кровотечение более опасно;

скорости включения и эффективности компенсаторных механизмов (наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы; пол — женщины лучше адаптированы к кровопотере; возраст и др.);

сопутствующих условий (охлаждение, травма, шок и др.).

Уменьшение ОЦК

нарушение гемодинамики (уменьшение венозного возврата, кровоснабжения сердечной мышцы, аритмии, уменьшение ударного объема, снижение АД)

циркуляторная, гемическая гипоксия

нарушение кровоснабжения органов и тканей (тканевая гипоксия)

нарушение функции жизненно важных органов (сердца, мозга)

и регуляторных систем организма

Компенсаторные механизмы при кровопотере

срочные механизмы (аварийное регулирование) позволяют организму временно ослабить влияние гипоксии:

увеличение частоты и глубины дыхания происходит рефлекторно в результате возбуждения дыхательного центра импульсами от периферических хеморецепторов (бифуркация и дуга аорты), реагирующих на снижение pO2;

усиление функции системы кровообращения тахикардия, увеличение ударного объема, увеличение тонуса сосудов возникают рефлекторно в результате активации прессорного отдела сосудодвигательного центра импульсами от периферических хеморецепторов, что приводит к увеличение скорости кровотока;

централизация кровообращения — лучшее снабжение кровью жизненно важных органов: головного мозга, сердца, легких;

раскрытие нефункционирующих капилляров (местная реакция) происходит в результате накопления кислых метаболитов и биологически активных веществ (гистамин, гепарин, простагландины) в тканях;

выброс крови из депо; снижение сродства гемоглобина к кислороду, в результате чего гемоглобин присоединяет и отдает O2 при низком pO2 в крови; свертывание крови;

долгосрочные механизмы обеспечивают восполнение белкового и клеточного состава крови:

усиление гемопоэза, под действием гипоксии увеличивается продукция эритропоэтина в почках, который стимулирует красный костный мозг; в крови нарастает количество ретикулоцитов на 5-е сутки после кровотечения;

увеличение синтеза белка (на 2-3 сутки восполнение белка происходит за счет белка тканей, затем на 8-10 сутки за счет увеличения синтеза белка в печени;

восполнение жидкой части плазмы в ранние сроки происходит за счет тканевой жидкости, затем за счет активной задержки воды и электролитов.

Определение величины кровопотери по клиническим признакам. Методы восполнения кровопотери. Возможности компенсации острой кровопотери на этапах медицинской эвакуации.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 6,5% от массы тела у женщин и 7,5% от массы тела у мужчин.

Потеря до 5—10% ОЦК (около 500 мл) у здорового человека может быть компенсирована за счет веномоторного эффекта, приводящего в соответствие сниженный ОЦК и емкость сосудистого русла.

Такая кровопотеря непосредственно не угрожает жизни, не сопровождается выраженными отклонениями от нормы клинических и лабораторных показателей и соответствует доклинической степени тяжести. Объем циркулирующей крови при этом восстанавливается за счет транскапиллярного перемещения внеклеточной жидкости в сосудистое русло (феномен гемодилюции). При массивной кровопотере объем такого перемещения может быть весьма значительным и составить 4—7 л. Дефицит белков плазмы восполняется за счет мобилизации лимфы из лимфатических сосудов в венозные коллекторы. Восполнение же дефицита форменных элементов крови, особенно эритроцитов, даже при относительно небольшой (до 15% ОЦК)кровопотере занимает 2—3 нед, а при более значительном кровотечении растягивается до нескольких месяцев.

Умеренная степень кровопотери (10—20% ОЦК) вызывает более значительную «централизацию» кровообращения и приводит к выраженному спазму прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул, вследствие чего из периферического кровотока выключается капиллярное русло. ОЦК снижается еще больше, перфузия тканей уменьшается. Дефицит кислорода в тканях создает предпосылки для постепенного перехода тканевого обмена на анаэробный метаболизм. Такой объем кровопотери, как правило, сопровождается развитием компенсированного обратимого шока.

Кровопотеря средней степени тяжести (20—30% ОЦК) приводит к дальнейшему углублению гипоксии, нарастанию метаболического ацидоза и развитию развернутой клинической картины декомпенсированного обратимого геморрагического шока.

Тяжелая степень кровопотери (свыше 30% ОЦК) является критической. При отсутствии своевременной и адекватной коррекции она может привести к развитию необратимого геморрагического шока и летальному исходу. Важное значение имеет не только объем, но и скорость кровопотери. При хроническом малоинтенсивном кровотечении, достигающем порой нескольких литров, состояние пациента может оставаться субкомпенсированным за счет того, что успевают включиться компенсаторные механизмы (мобилизация внеклеточной жидкости, крови из кровяных депо; активизация кроветворения). Одномоментная же потеря даже 500—700 мл крови (например, из поврежденного крупного сосуда) может привести к коллапсу и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Доврачебная помощь: инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК. Показанием к введению растворов в сосудистое русло служат такие признаки, как низкое артериальное давление, частый пульс, бледность кожных покровов, а также обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью, что также может говорить о продолжающемся или состоявшемся массивном кровотечении. Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800—1200 мл кристаллоидных растворов.

Врачебная помощь:

Компенсация острой кровопотери пострадавшему проводится параллельно с другими лечебными манипуляциями, а также в процессе транспортировки. Задержка дальнейшей эвакуации с целью проведения инфузионно-трансфузионной терапии допустима только при наличии

декомпенсированного шока, когда любая транспортировка абсолютно противопоказана. Вместе с тем, если кровотечение продолжается, самая активная инфузионно-трансфузионная терапия не может быть эффективной.

Техника инфузионной терапии.

Введение растворов при массивной острой кровопотере производится, как правило, в центральную вену (верхнюю или нижнюю полые вены). Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену.

Внутрикостный метод введения растворов является по существу разновидностью внутривенного и применяется тогда, когда по каким-либо причинам вообще нельзя использовать вены для инфузий. Техника его состоит в том, что после анестезии раствором новокаина места вкола специальной широкопросветной («внутрикостной») иглой с мандреном прокалывают мягкие

ткани в области гребня подвздошной, пяточной костей, бугристости большеберцовой кости и вращательным движением проникают через кортикальный слой в губчатое костное вещество.

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии.

При оказании первой врачебной помощи нет возможности для определения лабораторных параметров крови (плотность, гемоглобин, гематокрит), характеризующих величину кровопотери. В этой ситуации ориентироваться в примерном объеме кровопотери можно по индексу Алговера (индекс 0,7—0,8 соответствует примерно утрате 10% ОЦК; индекс 0,9—1,2 — 20%, а индекс свыше 1,2—30%). Кроме того, существуют ориентировочные цифры кровопотери при переломах костей голени (400—500 мл), бедра (500—1000 мл), таза (односторонние переломы — до 1500, двусторонние — до 3000 мл)

Начинают кровезамещение с введения кристаллоидных растворов (400—800 мл), обеспечивающих восстановление не только внутрисосудистого, но и интерстициального объема жидкости (при тяжелом геморрагическом шоке — параллельно струйно в две вены). Затем переходят на введение коллоидных сред с высоким волемическим коэффициентом (400—800 мл полиглюкина).

При оказании первой врачебной помощи кровь переливается только в случаях массивной кровопотери при надежно остановленном наружном кровотечении.

Квалифицированная помощь:

Если ранее не был введен катетер в вену, катетеризация должна быть осуществлена.

Для определения необходимого объема инфузий следует ориентироваться на величину кровопотери, рассчитываемую на основе таких показателей, как относительная плотность крови, гемоглобин, гематокрит.

Важной задачей является восстановление кислородной емкости крови. Умеренная гемодилюция, развивающаяся при переливании кристаллоидных и коллоидных растворов, улучшая реологические свойства крови, существенно не влияет на ее кислородную емкость. Однако при показателях гематокрита ниже 25—30 % требуется переливание трансфузионных сред, способных увеличить кислородную емкость. Для этих целей используют кровь или эритроцитную массу, а также искусственные среды — переносчики кислорода, созданные на основе фторорганических соединений.

Восполнение кровопотери

С целью оценки реологического действия изучаемых гемотрансфузионных сред на реципиента нами, прелюде всего, изучено реологическое состояние крови больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями при различных степенях тяжести кровопотери до проведения им трансфузионной терапии. Нами обследовано 76 больных, причиной острого кровотечения у которых была язва 12-перстной кишки (50 больных), язва желудка (у 22 больных) и синдром Меллори-Вейса…

Восполнение кровопотери полиглюкином с добавлением субстрата (175 мг/кг веса животного) приводило к восстановлению системного кровообращения и улучшению кислородобеспечения организма, равнозначному сериям опытов с применением кровезаменителя без добавок. Однако уровень окислительного метаболизма при использовании фумарата, намного превосходил показатели энергетического обмена при лечении одним полиглюкином, а по некоторым показателям — превышал уровень нормы. Значительно возрастала концентрация эндогенных…

Трансфузии комбинированной эритроцитной среды положительно влияют на реологическое состояние крови больных введение этой среды, даже 10-дневного хранения, вызывает снижение величины ФД, что, вероятно, обусловлено осмотически активным коллоидным плазмозаменителем, который обеспечивает приток в сосудистое русло жидкости из внесосудистого сектора. Кроме того, он обладает диуретическим эффектом, который обеспечивает выведение из организма продуктов обмена, накопление которых усугубляет микроциркуляторные…

Успех лечения массивных кровопотерь зависит в значительной степени от своевременности трансфузий и характера переливаемых сред. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) кровезаменителями обеспечивает перфузию тканей и снабжение их кислородом в количествах, достаточных для предупреждения развития геморрагического шока, который при несвоевременности проведения инфузионно-трансфузионной терапии может стать необратимым. Лечение тяжелой массивной кровопотери требует применения в составе инфузионной терапии,…

Учитывая эффективность применения коллоидных кровезаменителей при кровопотере средней тяжести и опасность переливания цельной крови в больших дозах при геморрагическом шоке, а также необходимость повышать кислородную емкость крови (КЕК) больных, было целесообразно разработать трансфузионные среды на основе эритроцитов и кровезаменителей, обладающих гемодинамическими и реологическими свойствами. Идея замены плазмы консервированной крови кровезаменителями принадлежит академику АМН СССР А.…

Лечебная эффективность коллоидных кровезаменителей (серия 1 и 2) исследовалась на собаках, находившихся к моменту вливания раствора в состоянии длительной 80-минутной гипотензии, вызванной массивной кровопотерей в объеме 35 — 40 мл/кг. Кровезаменители в 1- и 2-ой сериях вводили в сочетании с инфузией 1,5%-ного раствора хлористого натрия (аналог раствора ЛИПК-3). Терапевтическое действие комбинированных эритроцитсодержащих сред (серия 3…

Вливание коллоидных кровезаменителей повышало АД, увеличивало венозный возврат крови к сердцу и МОК достигал исходных значений. Однако СТК составлял немного более половины исходной величины. Такое несоответствие в восстановлении МОК и СТК было следствием выраженной гемодилюции. В результате этого МОЭ составлял только 50% исходного. Низкое содержание гемоглобина в крови и снижение ее кислородной емкости были основной…

В зависимости от вида операции и размеров кровопотери применяли различную тактику трансфузионной кровопотери. В соответствии с этим все больные были разделены на IV группы. Операционная кровопотеря и ее возмещение при операциях на артериях Стат. показатель Число больных и их группа Объем кровопотери в мл Объем кровезамещения в мл 2 суток после операции Во время операции…

Изучение комбинированных эритроцитсодержащих трансфузионных сред проводилось в условиях более тяжелого моделирования массивной кровопотери, которое вызывало к началу вливания ГТС-1 и ГТС-2 развитие резкого нарушения системной гемодинамики, гипоксии с накоплением недоокисленных продуктов обмена, увеличением дефицита буферных оснований (в 2 — 3 раза) и к истощению бикарбонатной буферной системы артериальной крови (снижению бикарбоната натрия в 2 —…

Принятый в настоящее время в трансфузиологии тезис о необходимости возмещения кровопотери до 20% ОЦК только кровезаменителями едва ли может быть универсален при любой патологии. При восстановительных операциях на артериях у больных общим атеросклерозом с ишемической болезнью сердца возмещение кровопотери объемом 900 — 1200 мл требует нестандартных решений. В этой ситуации аутокровь, консервированная на разработанном нами…

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*